Modernste Technologie als Grundlage für Erfolge in der Kataraktchirurgie, Teil 2

Der Erfolg in der Kataraktchirurgie hängt von zahlreichen Faktoren ab. Diese Faktoren beeinflussen zudem die Erfahrung der Patientinnen sowie der Ärzte und ihren OP-Teams. In dieser vierteiligen interaktiven Reihe geben führende Kataraktchirurgen Einblicke in Strategien, wie die Ergebnisse der Kataraktchirurgie optimiert werden können. Die Reihe beginnt mit Empfehlungen für eine sorgfältige präoperative Untersuchung: Wie kann diese dabei helfen, den Eingriff zu planen, das Risiko von intraoperativen Komplikationen zu minimieren und die gewünschten Visusergebnisse zu erzielen? In den weiteren Beiträgen der Reihe geht es um technologische Entwicklungen, die zu mehr Sicherheit, Effektivität und Effizienz führen.

In den vergangenen 50 Jahren wurden die Systeme für die Phakoemulsifikation stetig verbessert. Dieser Entwicklungsprozess bestand aus zahlreichen, kleineren Entwicklungsschritten. Besonderes Augenmerk wurde auf die Entwicklung moderner Fluidics-Konzepte zur Aufrechterhaltung des Augeninnendrucks (IOP) und der Vorderkammerstabilität gelegt. Diese Maßnahmen tragen dazu bei, intraoperative Komplikationen zu reduzieren, die Operationsergebnisse zu verbessern und die Patientenzufriedenheit zu erhöhen.

Aktuelle Entwicklungen für die Phakoemulsifikation

ZEISS QUATERA 700 ist der jüngste Neuzugang in der Welt moderner Phakoemulsifikationssysteme mit fortschrittlichem Fluidics-Konzept. An der knapp fünfjährigen Entwicklung dieses Produkts war ich persönlich beteiligt. Bisher habe ich das System in bereits mehr als 1000 Fällen eingesetzt. Meiner Meinung nach zeichnet sich QUATERA 700 durch mehrere Vorteile gegenüber Konkurrenzsystemen aus. Der entscheidende Unterschied liegt jedoch in der neuartigen und patentierten QUATTRO Pump (Abbildung 3). Bei der QUATTRO Pump handelt es sicher weder um eine Peristaltik- noch um eine Venturipumpe, sondern um eine Membranpumpe. Diese ist mit vier Kammern ausgestattet, die wie Spritzen Flüssigkeiten einsaugen und ausstoßen können. Mit diesen Kammern sorgt die QUATTRO Pump für einen synchronisierten und wechselseitigen Austausch von Irrigation und Aspiration. Zwei dieser Kammern dienen der Irrigation und steuern variabel die Infusionsrate, die anderen beiden Kammern dienen der Aspiration und steuern die Aspirations- und Vakuumstufen beim Eingriff. Das tatsächlich benötigte Flüssigkeitsvolumen für die Irrigation und Aspiration wird von Sensoren an der Pumpe gemessen. Die Technologie kompensiert dann schnell und automatisiert Leckagen an der Inzision, um den voreingestellten IOP-Wert zu erhalten, und sorgt für eine konstant stabile Kammer.

Der IOP kann auf einen Wert zwischen 30 mmHg und 120 mmHg eingestellt werden. Wenn ich QUATERA 700 einsetze, stelle ich zumeist einen IOP-Wert zwischen 40 mmHg und 50 mmHg ein. Und selbst bei Fällen, bei denen durch eine große Inzision starke Leckagen entstehen, habe ich noch keinen Surge wahrgenommen, weil die QUATTRO Pump jede Leckage direkt kompensiert (Abbildung 4).

Sehr praktisch ist, dass ich für meine Eingriffe mit QUATERA 700 sowohl balancierte Salzlösung (BSS) aus Beuteln als auch aus Flaschen verwenden kann. Manche Phakoemulsifikationssysteme unterstützen entweder nur Flaschen oder Beutel. So zum Beispiel das Centurion Vision System (Alcon): Diese Peristaltikpumpe mit aktivem Fluidics-Konzept kann nur einen speziellen BSS-Beutel des Herstellers selbst aufnehmen, weil dieser Beutel für die erzwungene Infusion zwischen zwei Metallplatten zusammengedrückt werden muss. Und das Stellaris-System (Bausch+Lomb) mit Vakuumpumpe nutzt für die erzwungene Infusion eine Hartflasche mit einer angeschlossenen Luftpumpe. Aber sowohl diese Systeme als auch das WHITESTAR SIGNATURE PRO (Johnson & Johnson Vision) mit Peristaltik- und Venturipumpen, das sowohl Flaschen als auch Beutel für eine schwerkraftgesteuerte, passive Flüssigkeitszufuhr aufnehmen kann, kompensieren einen Surge nur mit einer ungefähren Ausgleichsmenge an Irrigation – denn bei diesen Systemen erfolgt keine direkte Messung der eingegebenen und abgesaugten Flüssigkeiten, und auch finden sich hier keine Mechanismen zur Kompensation von Leckagen an der Inzision.

Effizienz, Sicherheit und Komfort beim Eingriff

Neben der QUATTRO Pump wartet QUATERA 700 noch mit weiteren Funktionen auf, die ich als äußerst nützlich empfinde, um Sicherheit, Effizienz und Komfort beim Eingriff zu erhöhen. Hierzu gehört auch die innovative Technologie zur Ultraschallsteuerung, dank der weniger Ultraschallenergie eingesetzt werden muss. Diese fortschrittliche Technologie, genannt „Power on Demand“ (POD), aktiviert den Ultraschall nur bei einer Okklusion der Aspirationsöffnung durch Linsenkernmaterial, und deaktiviert den Ultraschall direkt nach Auflösung der Okklusion wieder.

Auf diese Weise können Chirurginnen und Chirurgen bei der Verwendung von QUATERA 700 die Phako-Spitze bei der Phakoemulsifikation in der Mitte der Vorderkammer belassen und das Fußschaltpult ganz durchdrücken, denn die Energie zur Phakoemulsifikation wird nur aktiviert, wenn ein Fragment an die Spitze gelangt und die Aspirationsöffnung blockiert. Mit POD können sich Chirurgen voll darauf konzentrieren, was im Auge geschieht. Somit verringert sich für mich ein Teil des Stresspotenzials während der Operation, weil ich nicht mehr im Hinterkopf behalten muss, konstant das Fußschaltpult zu drücken oder loszulassen, um die Ultraschallabgabe zur modulieren. Ich empfinde POD vor allem bei Fällen mit dichteren, härteren Katarakten als nützlich, weil die Ultraschallenergiemenge häufig begrenzt werden muss. Aber ich denke, dass es auch eine hilfreiche Technologie für noch unerfahrene Chirurginnen und Chirurgen ist, um bei einem Eingriff an einer weicheren Katarakt nicht mit einem zu hohen Energieniveau einzusteigen. Ich denke, gerade jüngere, ungeübte Chirurgen tendieren dazu, unnötig hohe Ultraschallenergiemengen aufzuwenden. POD wirkt solchen Fällen entgegen und reduziert die Nutzung des Ultraschalls auf Situationen, bei denen Linsenfragmente eine Okklusion verursachen.

Ein weiterer Vorteil von QUATERA 700, den ich in meinem Arbeitsalltag sehr schätze, ist die Kompatibilität mit dem OP-System ZEISS CALLISTO eye und der ZEISS FORUM Software. Diese Integration ermöglicht meines Erachtens besser steuerbare und effizientere Eingriffe. Ausführliche Informationen zu Effizienzgewinnen mit digitalen Workflows erhalten Sie im Kapitel „Die Vorteile eines digitalen Workflows in der modernen Kataraktchirurgie nutzen“ von Dr. Florian Kretz.

Vergleich klinischer Bewertungen

Um meinen klinischen Eindruck von der chirurgischen Leistung und Sicherheit von QUATERA 700 zu bestätigen, habe ich eine klinische Studie mit einem einzelnen Chirurgen durchgeführt, bei der Augen randomisiert mit QUATERA 700, Centurion Vision System oder WHITESTAR SIGNATURE PRO operiert wurden. Das Hauptziel der Studie war der Vergleich der Vorderkammerstabilität bei Verwendung der verschiedenen Systeme. Darüber hinaus untersuchten wir die chirurgische Effizienz (effektive Phakozeit und Gesamtphakozeit, Zeitaufwand pro Fall je nach Härtegrad des Nukleus), das Auftreten von Komplikationen während des Eingriffs und verschiedene Hornhautparameter als Indikatoren für die Ultraschallverwendung.

Die Studie umfasste 90 Augen mit weicher Katarakt (LOCS von 1 bis 2) und 90 Augen mit dichter Katarakt (LOCS >2 bis 4). Bei allen Fällen wurde die Phakoemulsifikation durch eine 2,2 mm große, klare Hornhautinzision durchgeführt, mit einer direkten Chop-OP-Technik. Die Systeme wurden auf ihre jeweiligen Maximalwerte eingestellt (Tabelle 1). In alle Augen wurde das gleiche Modell einer faltbaren Hinterkammer-IOL implantiert.

Die Daten der einzelnen Phakoemulsifikationssysteme wurden getrennt nach den beiden Augen-Untergruppen „weiche Katarakt“ und „dichte Katarakt“ analysiert. Sowohl für die Untergruppe der weichen als auch der dichten Katarakte gab es beim Vergleich der verschiedenen Phakoemulsifikationssysteme vor den Eingriffen keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf das Alter, die Achslänge, die Keratometrie, die Vorderkammertiefe, die zentrale Hornhautdicke, die Zahl der Endothelzellen oder die IOL-Stärke.

Eine ausführliche Darstellung der Studienergebnisse erfolgt im Rahmen einer geplanten Publikation. Aus der Tabelle 2 sind die Analyseergebnisse der intraoperativen Parameter für die Gruppe dichter Katarakte zu entnehmen. Zur Bewertung der Vorderkammerstabilität wurde eine vierstufige Skala herangezogen, wobei die Bewertung 1 für eine exzellente Kammerstabilität ohne Schwankungen steht und Bewertung 4 für eine instabile Kammer, die zusammengefallen ist. Hierbei zeigen unsere Daten, dass QUATERA 700 mit der modernen QUATTRO Pump für eine deutlich bessere Vorderkammerstabilität sorgte als die beiden Konkurrenzprodukte. Unter Verwendung von QUATERA 700 lag die mittlere Kammerstabilität bei beiden Untergruppen bei 1,1, was für eine exzellente Kammerstabilität ohne Schwankungen steht.

Einen weiteren Vorteil bot QUATERA 700 mit der POD-Technologie, die im Vergleich zu den anderen beiden Systemen für eine kürzere Ultraschallnutzungsdauer sorgte. Ein statistisch signifikanter Unterschied zugunsten von QUATERA 700 ließ sich auch bei der Analyse des Flüssigkeitsverbrauchs für die Untergruppe dichter Katarakte ausmachen (Tabelle 2).

In einem weiteren Schritt haben wir auch die Klarheit der Hornhaut am ersten Tag nach der Operation auf einer Skala von 0 (absolut klar) bis 4 (diffuses Ödem) beurteilt. In beiden Untergruppen war das Ergebnis dieser Beurteilung rein numerisch bei QUATERA 700 besser als bei WHITESTAR SIGNATURE PRO oder Centurion Vision System; insgesamt ließ sich jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied nachweisen. Außerdem wurden bei 15 Augen aus jeder der 6 chirurgischen Untergruppen (2 Kataraktvarianten, 3 Systeme) die Zahl der Endothelzellen und die Hornhautdicke 2 Wochen nach dem Eingriff untersucht. Die Ergebnisse dieser Analyse haben ebenfalls keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen der Phakoemulsifikation weicher bzw. dichter Katarakte ergeben.

OP-Videoaufnahmen einiger in die Studie einbezogener Fälle verdeutlichen die Leistung von QUATERA 700, vor allem auch im Vergleich zu den anderen Systemen (Abbildung 5). Das Video eines Falls mit einer Katarakt der Stufe 3 zeigt, wie effizient QUATERA 700 bei der Entfernung der vier Kernteile bei Verwendung höchster Flowrate und Vakuumstufe ist. Durch das hohe Vakuum wird die dichte Katarakt während der Zerteilung besser gehalten. Die QUATTRO Pump sorgt für die Stabilität der Vorderkammer. Im Video wird deutlich, dass es bei diesem Eingriff mit QUATERA 700 nur zu minimalen Schwankungen beim Druck in der Vorderkammer und geringen Bewegungen der Iris oder der hinteren Kapsel kam.

Im Gegensatz dazu ließen sich in den Videos von Eingriffen mit dem Centurion Vision System Nachweise eines Surge erkennen. Zu sehen waren außerdem Bewegungen der Pupille (Erweiterung und Entspannung), Schwankungen beim Kammerdruck mit Bewegung der Iris und die Ausbildung von Falten auf der Hornhaut (Abbildung 5). Tatsächlich handelte es sich bei der einzigen intraoperativen Komplikation, die in der Studie auftrat, um einen Riss der hinteren Kapsel. Dieser ereignete sich als Folge eines Surge in einem Auge mit einer dichten Katarakt, welche mit dem Centurion Vision System operiert wurde (Tabelle 2). Bei diesem Auge war folglich eine Vitrektomie erforderlich. Die Hinterkammer-IOL konnte dennoch erfolgreich in den Kapselsack implementiert werden.

Bei Eingriffen mit dem WHITESTAR SIGNATURE PRO gab es allgemein Schwankungen beim Druck in der Vorderkammer. Darüber hinaus verwendet das WHITESTAR SIGNATURE PRO eine geringere Flowrate als QUATERA 700 (60 cm³/min vs. 90 cm³/mm). Meiner Erfahrung nach zieht das System Linsenfragmente daher weniger effektiv an die Phako-Spitze als QUATERA 700. Meiner Meinung nach gefährdet es die Sicherheit der Operation, wenn ich gezwungen bin, die Spitze im Auge zu bewegen, um die Linsenfragmente einzufangen.

Meine Tipps zur Verwendung von QUATERA 700 als Operationssystem

Meiner Erfahrung nach ist der Umgang mit der QUATTRO Pump Technologie äußerst sicher. Aus diesem Grund empfehle ich erfahrenen Chirurginnen und Chirurgen direkt von Anfang an, die Werte für Vakuum und Aspirationsfluss bei QUATERA 700 hoch anzusetzen. Ich bin überzeugt, dass ein höheres Vakuum bei der Verwendung von QUATERA 700 nicht nur sicher ist, sondern die Eingriffe mit dieser Einstellung auch schneller und effizienter verlaufen. Ich habe erlebt, dass mit hohem Vakuum und einer hohen Aspirationsrate eine herausragende Followability erzielt wird. So kann ich die Phako-Spitze im sicheren Bereich mittig in der Pupille halten. Soweit ich es beurteilen kann, ist die Erhöhung der Operationssicherheit bei anderen Systemen sonst eher mit einer Verringerung dieser Parameter verbunden, was natürlich zu Effizienzverlusten führt. Alternativ könnten Chirurgen und Chirurginnen auch auf eine ABS-Spitze mit Bypass umsteigen. Doch diese Produkte erzielen eine geringere Fixierung und Followability und beeinträchtigen damit ebenfalls die OP-Effizienz.

Weniger erfahrene Chirurgen werden mit QUATERA 700 anfangs vermutlich lieber mit Vakuumwerten um 500 mmHg arbeiten. Meine Assistenzärzte haben bei ihren ersten Fällen mit QUATERA 700 das Vakuum sogar auf 300 mmHg eingestellt. Durch diesen Ansatz waren sie jedoch gezwungen, die Phako-Spitze aus der Peripherie zu bewegen, um Linsenfragmente zu erfassen. Das ist mit einem gewissen Risiko behaftet, denn die Vorderkammer ist in der Peripherie flacher – damit gelangt die Phako-Spitze sehr viel näher an die hintere Kapsel, die Hornhaut und die Iris. Als meine Assistenzärzte schließlich den Vakuumwert von QUATERA 700 auf 500 mmHg stellten und meinen Rat befolgten, die Phako-Spitze mittig im Auge zu belassen, erlebten sie entspanntere und angenehmere Eingriffe.

Fazit

Das Phakoemulsifikationssystem QUATERA 700 ist mit der innovativen QUATTRO Pump ausgestattet. Diese sorgt für eine herausragende Kammerstabilität – sogar dann, wenn zum Zwecke der Effizienz und Sicherheit hohe Flowraten und Vakuumwerte eingestellt werden. Darüber hinaus bietet es POD, eine neue Technologie zur Ultraschallsteuerung, die dazu beiträgt, die Ultraschallenergie zu reduzieren. Das erhöht meiner Meinung nach die Sicherheit und Effizienz während der Operation zusätzlich. Schlussendlich sei erwähnt, dass QUATERA 700 über ein chirurgisches Cockpit verfügt. Dieses integriert nahtlos die diagnostischen und chirurgischen Komponenten für die Operation und ermöglicht so weitere Effizienzsteigerungen im OP.