Gemeinschaftliche Versorgung im Management der AMD und der geografischen Atrophie

Wie bei zahlreichen chronischen Erkrankungen wird auch die Inzidenz der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) angesichts der alternden Bevölkerung weiter zunehmen. Prognosen zufolge wird die Zahl der AMD-Patienten bis 2040 auf 288 Millionen steigen.¹ Augenspezialisten und Gesundheitseinrichtungen müssen sich rechtzeitig auf diese Situation einstellen, um eine qualitativ hochwertige Versorgung in einer sich entwickelnden Behandlungslandschaft zu gewährleisten. Optometristen und Ophthalmologen werden mit einer gemeinsamen Sprache und gemeinsamen Bilddaten zusammenarbeiten – mit dem gemeinsamen Ziel, eine Versorgung zu erzielen, die den Erhalt der Sehkraft ermöglicht. ZEISS CIRRUS OCT mit Advanced RPE Analysis und AngioPlex^® kann die Datengrundlage liefern, mit deren Hilfe Optometristen und Ophthalmologen alle Formen der altersabhängigen Makuladegeneration diagnostizieren und überwachen können.

Wie in Tabelle 1 dargestellt, waren in der klinischen Versorgung bislang zwei AMD-Klassifikationssysteme im Einsatz. Das klassische AREDS-System und die neueren Kriterien der Beckman-Initiative sind ähnliche, aber nicht austauschbare Klassifikationssysteme; beide unterstützen die Bestimmung des richtigen Stadiums bei AMD-Patienten. Es kommt darauf an, dass der Optometrist und der Ophthalmologe dasselbe System verwenden, damit eine zielgerichtete und angemessene gemeinschaftliche Versorgung gewährleistet werden kann.

Advanced RPE Analysis für ZEISS CIRRUS OCT wurde speziell dafür entwickelt, Ärztinnen und Ärzten bei der Versorgung einer nicht neovaskulären AMD im Früh-, Intermediär- oder Spätstadium zu unterstützen. RPE Elevation Map misst die Ausprägung der Drusen, während Sub-RPE Slab die Bereiche mit geografischer Atrophie (GA) erkennt und quantifiziert. Bei Fortschreitung der AMD vom frühen über das intermediäre bis hin zum späten Stadium lässt sich die Progression der Drusenbildung und der GA mit Advanced RPE Analysis objektiv quantifizieren. Die richtige AMD-Klassifikation und die objektive OCT-basierte Erkennung der AMD erleichtern das Co-Management durch Optometrist und Ophthalmologe, sodass alle Beteiligten bestmögliche Arbeit in ihrem jeweiligen Fachgebiet leisten können.
Mit Einführung der GA-Behandlung muss das Co-Management bei AMD immens erweitert werden, um die frühzeitige Erkennung von GA-Patienten zu ermöglichen. So können diese Patienten rechtzeitig an einen Netzhautspezialisten überwiesen werden, um so bald wie nötig die geeignete Behandlung einzuleiten. Die CAM-Gruppe (Classification of Atrophy Meeting) hat die Bedeutung der präzisen Bestimmung des GA-Stadiums antizipiert und neue Definitionen für die GA erstellt. Laut der Zusammenfassung in Tabelle 2 gilt „GA“ als klinischer Begriff, während „vollständige Atrophie der RPE und der äußeren Netzhaut (cRORA)“ als bevorzugte OCT-basierte Definition einer GA verwendet werden soll. Wie bei der AMD-Klassifizierung müssen Optometristen und Ophthalmologen die neueste Nomenklatur nutzen, um angemessene Überweisungsmodelle und Managementprotokolle zu erstellen.

Jahrelang war der AMD-Versorgungsablauf quasi zweigeteilt: Optometristen und Ophthalmologen überwachten die AMD-Patienten und überwiesen sie an einen Netzhautspezialisten, wenn eine Anti-VEGF-Behandlung erforderlich wurde. Mit der Möglichkeit, die GA zu behandeln, wird der Behandlungsablauf der AMD vielfältiger und die genaue Diagnose noch bedeutsamer. Es bleiben noch viele Fragen offen, wann und für wen eine GA-Behandlung angezeigt sein wird. Da die Überweisungsmodelle auf der örtlichen und der nationalen Ebene beruhen, werden Optometristen, Ophthalmologen und Netzhautspezialisten mit großer Wahrscheinlichkeit geradezu von AMD-Patienten überrannt. Ein kollaborativer Versorgungsansatz durch Optometristen, Ophthalmologen und Netzhautspezialisten wird immer wichtiger, damit Patienten im Bedarfsfall die richtige Behandlung erhalten.

Diese gemeinsame Patientenversorgung wird wohl nur mit einer noch engeren Zusammenarbeit möglich sein, als dies im bisherigen Co-Management der AMD schon der Fall war. Die Anwendung von OCT-basierten Definitionen nach CAM sowie OCT-basierter Analysen wie Advanced RPE Analysis ermöglichen den nahtlosen Austausch zwischen Optometristen und Netzhautspezialisten. Zu Beginn muss eine Ophthalmoskopie der GA-Patienten durchgeführt werden, deren Befunde dann per OCT zu bestätigen sind. Es kommt darauf an, anhand von standardisierten OCT-Kriterien für cRORA und iRORA festzustellen, ob eine Überweisung an einen Netzhautspezialisten notwendig ist. Mit Sub-RPE Slab kann die GA nach von Optometristen/Ophthalmologen und Netzhautspezialisten vorab definierten Kriterien geprüft werden, um den richtigen Zeitpunkt für die Überweisung auszumachen. Diese vordefinierten Kriterien sind beispielsweise der Abstand zwischen GA und Fovea, die GA-Gesamtfläche oder das Ausmaß der GA-Progression. Alle diese Kriterien können objektiv und automatisch mit Advanced RPE Analysis berechnet werden.

Wenn ein behandelbarer GA-Kandidat identifiziert wird, kann dieser Patient zur möglichen Behandlung an einen Netzhautspezialisten überwiesen werden. Wird eine Behandlung eingeleitet, kann ihre Wirkung mit Advanced RPE Analysis anhand des Progressionsanalyseberichts überwacht werden. Bei Patienten, die eine GA-Behandlung mit Komplementinhibition durchlaufen, ist das Risiko einer neovaskulären AMD erhöht. Daher sind eine sorgfältige Überwachung und ein engmaschiges Screening auf neovaskuläre AMD unverzichtbar. Systeme für die OCT-Angiografie (OCTA) wie CIRRUS AngioPlex^® von ZEISS gewinnen zunehmend an Bedeutung, denn die OCTA ermöglicht das nichtinvasive Screening auf neovaskuläre AMD. Mit der OCTA erkennen Ärzte eine neovaskuläre AMD im Idealfall schon in ihrer nicht-exsudativen Form, also bevor es zu einem wesentlichen Sehkraftverlust kommt.

Die Kataraktchirurgie und die refraktive Chirurgie zeigen eindrucksvoll, wie die gemeinschaftliche Versorgung durch Optometrie und Ophthalmologie ein Gewinn für alle drei Seiten ist: Sowohl Optometristen als auch Ophthalmologen und nicht zuletzt die Patienten profitieren von dieser Konstellation. Die Optometristen können uneingeschränkt arbeiten und Patienten mit AMD ohne indizierte Injektionstherapie versorgen. Gleichzeitig können Netzhautspezialisten Patienten mit AMD ohne indizierte Injektionstherapie an den ursprünglichen Ophthalmologen zurücküberweisen und damit ihren eigenen Terminplan entlasten. Dieses Paradigma des Co-Managements bei Netzhauterkrankungen könnte den Netzhautspezialisten die Möglichkeit eröffnen, sich auf ihre eigentliche Aufgabe der Tertiärversorgung – die Behandlung von Netzhauterkrankungen – zu konzentrieren. Gleichzeitig erhält der Patient eine nahtlose, hochqualitative AMD-Versorgung von zwei zusammenarbeitenden Ärzten. ZEISS CIRRUS OCT erleichtert diese ideale Zusammenarbeit durch objektive, reproduzierbare Bilder einer trockenen AMD mit Advanced RPE Analysis und der Erkennung von Neovaskularisationen mit AngioPlex^®. Dieser High-Tech-Ansatz kann dazu beitragen, Patienten nur in den wirklich notwendigen Fällen an Kollegen zu überweisen, sodass diese zur Versorgung einer nicht behandelbaren AMD nicht unnötig zwischen Arztpraxen pendeln müssen. Die Zusammenarbeit ist insbesondere in ländlichen Gegenden von Vorteil, in denen Patienten zumeist lange Anfahrtswege zum nächsten Netzhautspezialisten auf sich nehmen müssten.

Die Zahl der AMD-Patienten wird auf jeden Fall zunehmen, egal ob das Gesundheitssystem darauf eingestellt ist oder nicht. Als Optometristen und Ophthalmologen ist es unsere Pflicht, diese Patienten angemessen zu versorgen. Das können wir nur, wenn wir neueste evidenzbasierte Medizin, Technologien und Modelle für die gemeinschaftliche Versorgung nutzen, damit wir eine effiziente Versorgung in hoher Behandlungsqualität erzielen. Hoffentlich können wir die Anforderungen erfüllen, die unsere Patienten und das Gesundheitswesen an uns stellen, und letztlich Millionen von Menschen vor dem Verlust der Sehkraft bewahren.