Sentar las bases para el éxito en la cirugía de cataratas con tecnología de vanguardia, parte 2

Son muchos los factores que contribuyen al éxito de la cirugía de cataratas e influyen en la experiencia de los pacientes, los cirujanos y su equipo quirúrgico. En este programa interactivo dividido en cuatro partes, destacados cirujanos de cataratas aportan sus perspectivas sobre las estrategias para optimizar los resultados de la cirugía de cataratas. El programa comienza con consejos para realizar una correcta evaluación preoperatoria que ayudará a los cirujanos a planificar el procedimiento, minimizar el riesgo de complicaciones intraoperatorias y lograr los resultados visuales deseados. El resto del programa está dedicado a los avances tecnológicos que mejoran la seguridad, la eficacia y la eficiencia.

Durante los últimos 50 años, las máquinas de facoemulsificación han experimentado un proceso constante de mejora, y este proceso evolutivo ha consistido en numerosas actualizaciones graduales. En particular, se ha prestado atención al desarrollo de sistemas de tecnología fluídica avanzada que mantengan el control de la presión intraocular (PIO) y la estabilidad de la cámara anterior con el objetivo de reducir las complicaciones intraoperatorias, mejorar los resultados quirúrgicos y aumentar la satisfacción de los pacientes.

Novedades en facoemulsificación

ZEISS QUATERA 700 es la última incorporación al espacio de los sistemas modernos de facoemulsificación con tecnología fluídica avanzada. Participé en el desarrollo del dispositivo, que se prolongó durante unos 5 años, y lo he utilizado en más de 1000 casos. En mi opinión, QUATERA 700 destaca entre la competencia por varias razones pero, sobre todo, por su novedosa bomba patentada QUATTRO (figura 3). La bomba QUATTRO no es ni un sistema peristáltico ni un sistema Venturi, sino una bomba de membrana que funciona mediante cuatro cámaras tipo jeringa que proporcionan un intercambio sincronizado y recíproco de infusión y aspiración. Tiene dos cámaras de infusión que controlan de forma variable la velocidad de infusión y dos cámaras de aspiración que controlan los niveles de aspiración y vacío. Los sensores de la bomba miden el volumen real de líquido de irrigación y aspiración, y la tecnología compensa automática y rápidamente las fugas de la incisión para mantener la PIO predeterminada y una gran estabilidad de la cámara anterior.

La presión intraocular (PIO) puede ajustarse entre 30 mmHg y 120 mmHg. Cuando utilizo QUATERA 700, suelo ajustar la PIO a 40 mmHg o 50 mmHg. Incluso en los casos en los que se produce una fuga excesiva por una incisión ancha, no he experimentado surge, porque la bomba QUATTRO compensa la fuga (figura 4).

Una ventaja de trabajar con QUATERA 700 es que puedo utilizar la solución salina balanceada (BSS) que viene en una bolsa o una botella. Otras máquinas de facoemulsificación admiten solo una bolsa o solo una botella. Por ejemplo, la Centurion Vision System (Alcon), que incorpora una bomba peristáltica con tecnología fluídica activa, solo puede utilizar una bolsa de BSS específica del fabricante del dispositivo porque el recipiente tiene que comprimirse entre dos placas metálicas para proporcionar una infusión forzada. La Stellaris (Bausch+Lomb) tiene una bomba de vacío que utiliza la infusión forzada desde una botella rígida a través de una bomba de aire conectada. Además, estos sistemas, así como la WHITESTAR SIGNATURE PRO (Johnson & Johnson Vision), que cuenta con bombas peristálticas y Venturi y puede utilizar una bolsa o una botella para la infusión pasiva de fluido por gravedad, solo proporcionan un aumento aproximado de la irrigación para compensar el surge, porque no miden directamente el volumen de fluido infundido frente al volumen de fluido aspirado y no disponen de mecanismos para compensar las fugas por la incisión.

Eficiencia quirúrgica, seguridad y comodidad

Además de su bomba QUATTRO, QUATERA 700 tiene otras características que me resultan útiles para mejorar la seguridad, la eficacia y la comodidad de mis intervenciones quirúrgicas, como la innovadora tecnología de gestión de los ultrasonidos que ayuda a reducir el uso de energía ultrasónica. Conocida como Power on Demand (POD), esta avanzada tecnología activa automáticamente la potencia ultrasónica al ocluirse el orificio de aspiración con material nuclear y desactiva automáticamente los ultrasonidos una vez que ha desaparecido la oclusión.

Por tanto, al retirar fragmentos, los cirujanos que utilicen la QUATERA 700 pueden mantener la punta de facoemulsificación en el centro de la cámara anterior y pisar el pedal hasta el fondo, porque la facoemulsificación se activará únicamente una vez que el fragmento llegue a la punta y ocluya el orificio de aspiración. Al utilizar POD, los cirujanos pueden concentrarse en lo que ocurre en el interior del ojo. Al no tener que pensar en pisar y soltar el pedal para modular la emisión de ultrasonidos, se reduce el estrés que supone para mí la experiencia quirúrgica. La POD me resulta especialmente útil en los casos de cataratas más duras en los que es necesario limitar la cantidad de ultrasonidos, pero en mi opinión también es útil para evitar que los cirujanos noveles utilicen demasiados ultrasonidos cuando operan cataratas inmaduras. Creo que los cirujanos con poca experiencia tienen la costumbre de utilizar los ultrasonidos innecesariamente en estos casos y POD aborda esa situación limitando la activación de los ultrasonidos a los momentos de oclusión del fragmento.

La compatibilidad con el sistema ZEISS CALLISTO eye y con ZEISS FORUM es otra característica de QUATERA 700 que aprecio mucho en mi rutina diaria, porque creo que esta integración permite una cirugía más controlada y eficiente. Consulte la sección titulada «Las ventajas de un flujo de trabajo digital en la cirugía de cataratas moderna» del Dr. Florian Kretz para obtener información detallada sobre su flujo de trabajo digital optimizado.

Evaluación clínica comparativa

Para confirmar mis impresiones clínicas sobre el rendimiento quirúrgico y la seguridad de QUATERA 700, realicé un estudio clínico con un único cirujano en el que los ojos se sometían aleatoriamente a cirugía con QUATERA 700, Centurion Vision System o WHITESTAR SIGNATURE PRO. El objetivo principal del estudio era comparar la estabilidad de la cámara anterior mediante las distintas plataformas, aunque también examinamos la eficiencia quirúrgica (tiempo efectivo de faco y tiempo total de faco, tiempo empleado por caso según el grado de dureza del núcleo), la incidencia de complicaciones intraoperatorias y los parámetros corneales como indicador del uso de ultrasonidos.

El estudio incluía 90 ojos con una catarata inmadura (LOCS 1 a 2) y 90 ojos con una catarata madura (LOCS 2+ a 4). En todos los casos, la facoemulsificación se realizó a través de una incisión de 2,2 mm en córnea clara mediante una técnica de chop directo y con los parámetros de la máquina elegidos al máximo para cada plataforma (tabla 1). Todos los ojos recibieron el mismo modelo de LIO de cámara posterior plegable.

Los datos de cada sistema de facoemulsificación se analizaron por separado para los subgrupos de ojos con cataratas inmaduras y maduras. En la fase preoperatoria, no había diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, longitud de eje, queratometría, profundidad de la cámara anterior, grosor central de la córnea, recuento de células endoteliales o potencia de LIO al comparar los distintos grupos de máquinas de facoemulsificación dentro de los subgrupos de cataratas inmaduras o maduras.

Está previsto presentar los datos detallados del estudio en una publicación. La tabla 2 muestra las conclusiones de los análisis de los parámetros intraoperatorios del grupo de cataratas maduras. Utilizando una escala de cuatro puntos para calificar la estabilidad de la cámara anterior (grado 1 = estabilidad excelente de la cámara sin fluctuaciones, grado 4 = cámara inestable con colapso de la CA), los datos mostraron que la QUATERA 700, con su bomba avanzada QUATTRO, superaba a sus dos competidores por proporcionar una mejor estabilidad de la cámara anterior. La estabilidad media de la cámara para los subgrupos de cataratas inmaduras y maduras intervenidos con la QUATERA 700 fue de 1,1, lo que indica una estabilidad excelente sin fluctuaciones.

Además, con su tecnología POD, QUATERA 700 tenía una ventaja frente a los otros dos sistemas en cuanto a la reducción del tiempo total de ultrasonidos. También se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los sistemas que favorecía a la QUATERA 700 en el análisis del recambio de fluido en el subgrupo de cataratas maduras (tabla 2).

Nuestro estudio también evaluó la claridad de la córnea en el día 1 tras la operación mediante una escala de 0 (perfectamente clara) a 4 (edema difuso). Tanto para el subgrupo de cataratas inmaduras como para el de las maduras, la puntuación fue mejor desde el punto de vista numérico para la QUATERA 700 en comparación con la WHITESTAR SIGNATURE PRO y la Centurion Vision System, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Además, se evaluó el recuento de células endoteliales y el grosor de la córnea dos semanas después de la cirugía con datos de 15 ojos de cada uno de los seis subgrupos quirúrgicos. Los resultados de estos análisis tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de facoemulsificación para los ojos con cataratas inmaduras o maduras.

Los vídeos intraoperatorios de los casos incluidos en el estudio destacan el rendimiento de la QUATERA 700 y la diferencian de las demás unidades (figura 5). El vídeo de un caso de un paciente con una catarata de grado 3 muestra la eficiencia de la extracción de cuadrantes de cataratas nucleares con la QUATERA 700 que utilizó la combinación más alta de niveles de flujo y vacío. El alto vacío permite la sujeción durante la técnica de chop de cataratas maduras y la bomba QUATTRO mantuvo la estabilidad de la cámara anterior. En el vídeo, los cirujanos pueden apreciar que no hay más que una mínima fluctuación de la cámara anterior o movimiento del iris o la cápsula posterior en este procedimiento realizado con la QUATERA 700.

Por el contrario, en los vídeos de los procedimientos realizados con Centurion Vision System se observaron indicios de surge, dilatación y contracción de la pupila y fluctuación de la cámara con movimiento del iris, así como el desarrollo de algunos pliegues en la córnea (figura 5). De hecho, la única complicación intraoperatoria hallada en el estudio fue un desgarro de la cápsula posterior secundario a un surge en un ojo con catarata madura operado con Centurion Vision System (tabla 2). El ojo requirió una vitrectomía, pero pudo implantarse la LIO de cámara posterior en el saco capsular.

Los procedimientos realizados con WHITESTAR SIGNATURE PRO se asociaron a cierta fluctuación de la cámara anterior. Además, como la WHITESTAR SIGNATURE PRO utiliza un flujo inferior al de la QUATERA 700 (60 cc/min frente a 90 cc/min), según mi experiencia es menos eficaz que la QUATERA 700 a la hora de atraer material nuclear a la punta de facoemulsificación. En consecuencia, la necesidad de mover la punta dentro del ojo para capturar los fragmentos nucleares me preocupa desde el punto de vista de la seguridad.

Mis consejos quirúrgicos para utilizar la QUATERA 700

Teniendo en cuenta la seguridad que me proporcionó la tecnología de la bomba QUATTRO, recomiendo que, cuando los cirujanos experimentados empiecen a utilizar la QUATERA 700, ajusten el vacío y el caudal de aspiración a niveles altos. No solo creo que es seguro utilizar un vacío más alto cuando se opera con la QUATERA 700, sino que operar con un vacío más alto hace que la cirugía sea más rápida y eficiente. Para mí, un ajuste elevado del vacío y de la velocidad de aspiración proporciona una gran capacidad de atracción que me permite mantener la punta de facoemulsificación en la zona segura del centro de la pupila. Según mi experiencia, para aumentar la seguridad con otras máquinas es necesario utilizar parámetros más bajos que reducen la eficiencia. Como alternativa, los cirujanos pueden optar por utilizar una punta con un dispositivo ABS (aspiration bypass system), pero este equipo también compromete la eficacia, porque reduce la capacidad de sujeción y atracción.

Sospecho que los cirujanos con menos experiencia podrían sentirse más cómodos ajustando el vacío a 500 mmHg cuando empiecen a utilizar la QUATERA 700. Durante sus primeros casos con la QUATERA 700, mis residentes ajustaban el vacío a 300 mmHg. Con este planteamiento, tenían que desplazar la punta de facoemulsificación hacia la periferia para acceder a los fragmentos nucleares, lo cual es peligroso, porque la cámara anterior es menos profunda en la periferia y la punta de facoemulsificación se acerca más a la cápsula posterior, la córnea y el iris. Cuando mis residentes ajustaron el vacío de la QUATERA 700 a 500 mmHg y siguieron mi consejo de mantener la punta de facoemulsificación en el centro, se sintieron más relajados y pudieron disfrutar mientras realizaban la cirugía.

Conclusión

El sistema de facoemulsificación QUATERA 700 está fabricado con la innovadora bomba QUATTRO, que mantiene la estabilidad de la cámara anterior incluso a niveles de flujo y vacío más elevados para una mayor seguridad y eficiencia. Ofrece el nuevo sistema de gestión de ultrasonidos POD que, en mi opinión, aumenta aún más la seguridad y la eficiencia al reducir la cantidad total de ultrasonidos usados. Además, QUATERA 700 forma parte de un cockpit quirúrgico que integra perfectamente los equipos diagnóstico y quirúrgico y, por tanto, mejora la eficiencia en mi quirófano.