Avances en técnicas guiadas por fluoresceína para el tratamiento de tumores cerebrales y neurocirugía vascular

En Alemania, está Alcon. En el resto del mundo no lo tengo claro, pero estoy totalmente seguro de que está disponible, porque, tal y como he dicho, en la cirugía oftalmológica se utiliza desde hace décadas en todas partes. Así que debe de estar disponible y usamos el mismo producto, ya que lo ofrecen para cirugía oftalmológica.

En Alemania está por debajo de los 10 €, además del filtro para el microscopio, claro.

Existen algunos informes en la literatura científica procedentes de centros médicos asiáticos de los años 90 y principios de los 2000 que indican que administraban 20 miligramos por kilogramo de peso corporal. Los dos informes sobre caída de la presión sanguínea intraoperatoria utilizaban esas dosis tan altas. Por ello, yo no recomendaría administrar más de 5 miligramos por kilogramo de peso corporal. Cuando se usa el filtro, que es fundamental, se puede reducir la dosis incluso a 2 o 3 miligramos por kilogramo de peso corporal.

Existen algunos informes en la literatura científica procedentes de centros médicos asiáticos de los años 90 y principios de los 2000 que indican que administraban 20 miligramos por kilogramo de peso corporal. Los dos informes sobre caída de la presión sanguínea intraoperatoria utilizaban esas dosis tan altas. Por ello, yo no recomendaría administrar más de 5 miligramos por kilogramo de peso corporal. Cuando se usa el filtro, que es fundamental, se puede reducir la dosis incluso a 2 o 3 miligramos por kilogramo de peso corporal.

La dinámica es la siguiente: Al igual que en las operaciones vasculares, se ha visto que circula de forma muy intensa, pues tiñe inmediatamente el endotelio y, en los siguientes minutos, se acumula en la barrera hematoencefálica alterada. Durante los siguientes minutos, pongamos unos 30, contamina la sangre y el LCR y se acumula en la barrera hematoencefálica, pero después de circular se lava y entonces, y espero que sea esta la respuesta a la pregunta, la dinámica se ralentiza y se consigue una acumulación permanente de fluoresceína sódica durante las siguientes horas.

Sí, se puede volver a administrar después de un rato.

No. En los primeros informes se indica que se utilizaba con luz blanca, pero en esos casos se debe administrar en dosis mucho mayores, como 20 miligramos por kilogramo de peso corporal. Entonces sí se puede conseguir que haga efecto incluso con luz blanca. Pero creo que en realidad no es peligroso, aunque no tengo experiencia con dosis tan altas, por lo que intentaría ser cauteloso y prudente.

Siempre comprobamos la función renal con los hallazgos de laboratorio y lo administramos cuando tenemos un caso normal o ligeramente patológico, pero no una insuficiencia grave. No estoy seguro, pero puede que haya informes sobre la tasa de filtración glomerular y sus posibilidades, pero lo siento mucho, lo desconozco.

Nunca hemos tenido efectos secundarios. Pero debe recordar, y de hecho es algo que he olvidado comentar, que claramente hay ciertas limitaciones en el uso de la fluoresceína sódica. Muchas gracias por su pregunta.
La primera, por supuesto, es una reacción anafiláctica conocida al anterior uso de la fluoresceína sódica, como en la cirugía oftalmológica, y lo más importante es que no se administra a pacientes con insuficiencia renal y hepática grave. Por ello, es muy importante recordarlo, porque la fluoresceína sódica se elimina por vía renal después de un par de horas. Durante ese tiempo, la orina se vuelve muy amarilla y, en ocasiones, de forma muy tenue, la piel también se vuelve un poco amarillenta. Pero no hemos registrado ningún otro efecto secundario con la dosis de 5 miligramos por kilogramo de peso corporal. Hay dos informes en la literatura neuroquirúrgica de centros asiáticos que utilizan dosis muy altas, como unas cuatros veces más que lo que usamos con fines de estudio. Por eso creo que puedo afirmar que cuando se recuerdan los criterios de exclusión no es necesario preocuparse por los efectos adversos.

Siéndole totalmente sincero, nunca hemos visto reacciones anafilácticas.

No en el cerebro, pero el 5-ALA puede causar reacciones cutáneas graves, en raras ocasiones, cuando se expone a luz muy intensa y la fluoresceína se elimina por completo por vía renal después de un tiempo. Es decir, no se acumula en el cerebro y se lava. Y 12 horas después, creo, se elimina en su totalidad. Es decir, no se acumula en el cerebro y se queda ahí.

No en el cerebro, pero el 5-ALA puede causar reacciones cutáneas graves, en raras ocasiones, cuando se expone a luz muy intensa y la fluoresceína se elimina por completo por vía renal después de un tiempo. Es decir, no se acumula en el cerebro y se lava. Y 12 horas después, creo, se elimina en su totalidad. Es decir, no se acumula en el cerebro y se queda ahí.

Sí. En la primera publicación que he mostrado en la pantalla, que es del Instituto Besta de Milán, Italia, se utiliza el filtro Blue 400 y la fluoresceína sódica. No se consiguen unas imágenes tan brillantes como con el filtro Yellow 560, pero por supuesto que se puede utilizar. No tiene la misma longitud de onda, pero es comparable y, sí, se puede utilizar el filtro azul para la visualización de la fluoresceína sódica.

Sí. Pero no quedé convencido de que fuese beneficioso. Esta es una publicación del grupo Münster. Se ha utilizado la combinación de fluoresceína sódica y 5-ALA con el filtro azul. La fluoresceína sódica mejora el entorno y el 5-ALA mejora el tumor, por lo que se puede utilizar de manera beneficiosa, pero en mi experiencia no era una visualización realmente fiable del campo quirúrgico.

No, simplemente porque no realizamos muchas operaciones quirúrgicas para la epilepsia.

En México su uso está fuera de indicación.

Sí, lo inyectamos. Ahora lo inyectamos durante la inducción de la anestesia. Después de colocar el catéter intravenoso central, que se hace aquí en nuestro hospital, entre unos 30 y 45 minutos antes de la incisión cutánea. Pongamos que 60 minutos después ya se ha realizado la craneotomía, tenemos la apertura dural y después podemos tener el efecto de la fluoresceína sódica como acumulación en la barrera hematoencefálica alterada durante al menos dos o tres horas de cirugía sin problemas.

Sí, por supuesto.

Otra pregunta muy importante. Los gliomas de grado II suponen todo un reto. Y, para serle sincero, realmente no puedo identificar o no podemos identificar correctamente a los pacientes que cumplen los requisitos para someterse a una extirpación guiada por fluoresceína sódica. No obstante, como he dicho, cuando se tiene una fuerte actividad metabólica, que hoy en día se puede detectar con una FET-PET, creo que en esos pacientes seleccionados se puede utilizar la fluoresceína sódica de forma beneficiosa para guiar su extirpación incluso en grados bajos. Incluso en los tumores de grado II que no mejoran el gadolinio de contraste en absoluto.

Es una pregunta complicada. Buena, pero complicada. Por lo general, los gliomas de grado II tienen entidades muy heterogéneas y algunos de ellos tienen una mejora de contraste muy leve. Algunos de ellos tienen una mayor actividad metabólica en esos casos seleccionados, pero, para serle sincero, realmente no conozco el porcentaje. La fluoresceína sódica puede ser un complemento útil, pero estos casos se deben identificar en el futuro. Así que, por el momento, no puedo responder esta pregunta correctamente.

Para serle sincero, no lo sé. Nunca he evaluado un grupo ni una publicación que se centrase en las ventajas de la cirugía guiada por fluoresceína sódica en adenomas hipofisarios y tampoco estoy seguro de ello ni lo recuerdo, pero es necesario evaluarlo. Pero no lo sé, si le soy sincero.

Sí, ya me ha hecho esa pregunta. Creo que se refiere a los adenomas hipofisiarios y realmente lo desconozco. Se debe evaluar. No estoy seguro de si algunos compañeros ya lo han probado, pero yo no tengo información sobre ello.

Para serle sincero, no, no tengo experiencia en el uso de la fluoresceína sódica en adenomas hipofisiarios. Es una pregunta muy importante, pero le repito que no tengo experiencia en ello. No puedo decir nada relacionado con el tema.

Lo hice en dos o tres ocasiones, pero por lo general los cavernomas no mejoran adecuadamente con el gadolinio y no hay una barrera hematoencefálica específica alterada. Así que, sí, puede funcionar, pero no es que tenga un efecto fiable sobre los cavernomas.

Cuando un tumor se emboliza antes de la operación mediante pegamento, bobinas o cualquier otra cosa, hay cambios graves de la perfusión de las fugas vasculares y no tengo experiencia en la posibilidad de utilizar fluoresceína sódica en tumores que se han embolizado previamente.

Los tumores quísticos mejoran de forma considerable una vez que la marca llega al quiste. No he mostrado ninguna imagen, pero tengo fotografías muy impactantes de tumores quísticos, sobre todo de metástasis con un quiste de mejora completa.

Sí, se puede utilizar y sobre todo lo hacen los compañeros de Turquía. Talat Kırış, por ejemplo, tiene mucha experiencia en el uso de fluoresceína sódica en cirugías del tronco encefálico, tumorales y vasculares. Siempre dice que se puede visualizar muy bien el campo quirúrgico, especialmente las diminutas arterias perforadoras del tronco encefálico.

Es una buena pregunta. Para serle sincero, yo no la utilizo en los meningiomas. Pero compañeros de Turquía se han centrado en ello y han descubierto que, por ejemplo, permite visualizar muy bien la cola dural, la cual a veces puede resultar complicada de identificar con luz blanca. En los meningiomas que invaden el seno sagital superior, por ejemplo, o el seno transverso o sigmoideo, también puede resultar interesante utilizarla, porque permite identificar fácilmente la extensión de la invasión dural en los meningiomas.

Existen algunas publicaciones de hace un par de años, me parece que de Sudamérica, Brasil o Argentina, en unos neuromas acústicos con el fin de identificar los nervios craneales, en concreto la parte vestibular del nervio craneal, pero yo también la he administrado en esos casos y no estaba convencido de que pudiese ayudar de verdad en el pequeño campo quirúrgico de la identificación de nervios craneales. Así que en este caso específico yo no me fío de la fluoresceína.

No lo comprendo del todo, pero voy a intentar responder lo mejor que pueda. Como ya he dicho, la fluoresceína sódica no se une al tumor. No se metaboliza, es un permiso de fugas vasculares. Originalmente se concibió como un tinte vascular, al igual que el gadolinio. Tienen un peso molecular similar y ambos son tintes vasculares. Los parámetros de las fugas no se incluyen específicamente en los tumores. Así que se acumula en la barrera hematoencefálica alterada.

Quedan preguntas, por supuesto, siempre las hay. La más importante en la actualidad es la cuantificación de la intensidad de la señal de la fluoresceína. Por ello, hay algunos grupos que se enfocan en esta idea tan sofisticada. ¿Podemos tener un tipo distinto de intensidad de la tinción de la fluorescencia? ¿Y se corresponde con la entidad tumoral o la parte del tumor en la que se trabaja? Pero es algo para lo que debemos esperar. Por lo menos unos años hasta que podamos responder adecuadamente. Aunque creo, y esta es la parte más importante de esta pregunta, que está listo para lanzarse al uso clínico. Sí, lo está.

Es igual que cuando el anestesiólogo inyecta el verde de indocianina a través del catéter intravenoso central en una dosis muy baja. Se coge un miligramo por peso corporal y se debe administrar después de haber diseccionado el aneurisma. Después, se cambia al filtro y se inyecta. Un par de segundos después ya se podrá visualizar el aneurisma. Por supuesto, no antes del clipado, sino después, para confirmar la precisión del clip y la permeabilidad del vaso principal.

Solo se realiza el posterior, por supuesto. He mostrado los vídeos para que se vean los casos más ilustrativos. Pero, claramente, no la administraría antes del clipado, solo después.

Por supuesto, se puede volver a administrar después de un rato. Según mi experiencia, debe esperar al menos 10-15 minutos. Pero, en ese tiempo, incluso con una dosis muy baja, como hemos comprobado con un miligramo por kilogramo de peso corporal, se obtiene una tinción intensa del endotelio, que no permite realizar una segunda o tercera inyección justo después de la primera. Así que se deben esperar 10-15 minutos para poder volver a inyectarla.

Sí, por supuesto. Pero cuando se empieza a evaluar una técnica como esta, a veces es incluso con fines ilustrativos y de evaluación. Solo para evaluar la tinción antes del clipado para ver cómo se ha teñido el aneurisma. Pero estoy totalmente de acuerdo en que solo resulta útil para tener la confirmación de la precisión del clip y la permeabilidad del vaso principal, por supuesto.

Sí, eso es genial. Creo que sí, he tenido algunos casos de ello. No sé por qué ocurre en algunos pacientes, ¿o es el grosor de las arterias del endotelio? Sea cual sea el motivo, sí, con una dosis muy baja, como 0,5 ml, se puede tener mucha suerte cuando se puede repetir la inyección justo después de la primera dosis. Pero en lo que yo he experimentado con nuestra dosis de 1 miligramo por kilogramo, esperamos 10-15 minutos antes de volver a inyectarla.

En primer lugar, su uso está fuera de indicación tanto en adultos como en pediatría. Ya ha obtenido el consentimiento informado de los padres, pero no hay criterios de exclusión, a pesar de la insuficiencia renal o hepática grave y, por supuesto, cualquier reacción anafiláctica de un uso anterior de la fluoresceína sódica como en la cirugía oftalmológica. Pero no hemos visto ni una reacción anafiláctica grave en nuestros pacientes (que son adultos y pediátricos) con una dosis de 5 miligramos por kilogramo de peso corporal. Los únicos dos informes que hay proceden de Asia, de hace décadas y con dosis muy altas, y experimentaron una caída intraoperatoria de la presión sanguínea que se pudo revertir por completo. Solo existen dos informes de ello en la literatura científica.

Sí, se puede utilizar de manera muy beneficiosa si se administra una dosis muy muy baja de fluoresceína sódica por vía intravenosa de la misma manera. La hemos usado unos 30-45 minutos antes de la cirugía en varios tipos de tumores pediátricos y siempre lo recomendaría, porque no está claro que el 5-ALA funcione en niños en todos los tumores pediátricos.

Creo que debe recibir formación. Es una formación muy breve, pero muy intensa. Sebastian, tal vez usted pueda responder a ello.
Sebastian: Desde Zeiss ofrecemos formación, cuando no hay una pandemia por coronavirus en curso. Ofrecemos formación dos veces al año en Ratisbona, junto con el profesor Schebesch y su equipo. En ella, podrá aprender todos los datos importantes sobre este filtro y este tinte y también le ofrecemos una formación dos veces al año en Milán en el Instituto Besta, con el Dr. Acerbi. Para inscribirse, lo mejor es que se ponga en contacto con su organización local de ventas y ellos se ocuparán de realizar los pasos necesarios.

Sí. Con ella se han podido identificar las interfases de tumores cerebrales, pero todavía sigue en evaluación científica. Esperamos que podamos publicar los primeros resultados en el futuro próximo, pero tendremos que esperar hasta que podamos comenzar el estudio a nivel legal.