El papel de la OCTA en el tratamiento de la AMD y la atrofia geográfica

La forma neovascular de degeneración macular asociada a la edad (AMD) constituye el 10 % de todos los casos de AMD, pero es responsable de hasta el 90 % de los casos de ceguera legal asociada con la AMD.1 Esta carga desproporcionada de pérdida de visión es el motivo por el cual todos los médicos deben estar muy atentos cuando tratan a pacientes con AMD y deben identificar precozmente la neovascularización e iniciar un tratamiento de inmediato. La OCT ha revolucionado la manera en cómo detectamos y tratamos la AMD neovascular, pero los sistemas de angiografía por OCT (OCTA), como el CIRRUS AngioPlex^® de ZEISS, siguen ampliando los límites de la adquisición de imágenes oculares para que los médicos puedan atender mejor a estos pacientes.

A diferencia de la angiografía con tinción, como la angiografía con fluoresceína, que utiliza un tinte inyectable y señales excitadoras para captar imágenes de la vasculatura retiniana, la OCTA es una modalidad no invasiva que permite captar imágenes de la vasculatura ocular. La OCTA aprovecha la variación basada en el movimiento de los eritrocitos para generar imágenes codificadas a profundidad de la vasculatura retiniana y coroidea. Además, la OCTA no se ve afectada por la acumulación de tinte o el embotamiento de la señal de los pigmentos maculares, lo que la hace especialmente útil para la captura de imágenes detalladas de la vasculatura macular. Por estas razones, la OCTA es una modalidad de captura de imágenes increíblemente eficaz para detectar y hacer el seguimiento de la neovascularización macular (NVM). ^[DE1] A diferencia de los escaneos OCT de la estructura retiniana, que se analizan transeccionalmente, los escaneos OCTA se evalúan en slabs de superficie. Las angiografías por OCT proporcionan datos de OCT estructurales y datos de OCTA vasculares que se pueden analizar simultáneamente. Esta combinación de datos angiográficos y estructurales permite la visualización de la NVM junto con los cambios de OCT estructurales resultantes que estamos acostumbrados a ver.

La angiografía con fluoresceína basada en tinción a menudo se considera el método de referencia para detectar la NVM en pacientes con AMD, pero, debido a su naturaleza invasiva, suele reservarse para pacientes que presentan bastantes indicios de NVM. Sin embargo, algunos casos ambiguos o de alto riesgo requieren el cribado de NVM aunque no alcancen el umbral para llevar a cabo una angiografía con fluoresceína. Para estos casos, se puede utilizar la OCTA.

Los ojos con AMD intermedia y focos hiperreflejantes intraretinanianos, tanto cambios pigmentarios como drusas grandes, o con AMD neovascular en el ojo contralateral tienen un riesgo especialmente alto de que se convierta en AMD neovascular. Los ojos con AMD intermedia de alto riesgo deben monitorizarse minuciosamente y ser considerados para la detección sistemática de NVM con el fin de contribuir a la detección precoz de AMD neovascular.

Con la introducción de la OCTA, se ha descrito una nueva forma de NVM: la NVM no exudativa. La NVM no exudativa es una forma asintomática de NVM con alteraciones mínimas en la estructura retiniana y sin líquido, hemorragia ni exudación. Algunos consideran que la NVM no exudativa es un precursor de la NVM exudativa (el tipo estándar de NVM con líquido, hemorragia y/o exudación), porque más del 80 % de los pacientes con NVM no exudativa pasarán a padecer NVM exudativa dentro de un plazo de 2 años.² La OCTA es fundamental para diagnosticar y tratar debidamente estos casos, ya que es muy fácil que no se detecten con oftalmoscopia, fotografía del fondo de ojo e incluso angiografía con fluoresceína, pero se visualizan correctamente con la OCTA.

El cribado con OCTA es especialmente importante en pacientes con AMD intermedia de alto riesgo y NVM no exudativa, porque la NVM puede incrementarse 26 μm por día y causar una pérdida de visión devastadora.³ Los datos en la práctica han demostrado que la agudeza visual promedia hasta el inicio del tratamiento de AMD neovascular es de 20/83,4. Si consideramos que el paciente medio ha sufrido AMD neovascular exudativa durante un año antes del inicio del tratamiento, no es de extrañar que los pacientes con AMD intermedia pierdan 3-5 líneas de agudeza visual antes de que se les diagnostique AMD neovascular.⁵ Los estudios han mostrado que los pacientes con AMD exudativa con una mejor agudeza visual inicial en el momento del inicio del tratamiento tienden a tener una mejor agudeza visual final.^4,6 Si podemos cribar la NVM, con suerte, podremos mejorar estas tendencias y lograr que menos pacientes pierdan visión.

La OCTA en la era del tratamiento de la atrofia geográfica

La era de la inhibición complementaria para el tratamiento de la atrofia geográfica (AG) ha supuesto un nuevo escenario clínico. Por primera vez, los médicos podrán tratar la AG en vez de ver cómo sus pacientes pierden poco a poco su visión. Se ha demostrado que la inhibición complementaria ralentiza la progresión de la AG a costa de incrementar el riesgo de NVM. Los pacientes sometidos al tratamiento de AG requerirán un cribado frecuente con el fin de que se les detecte a tiempo la NVM y puedan iniciar el tratamiento antifactor de crecimiento vascular endotelial. La captura de imágenes por OCTA en serie idealmente permitirá detectar la neovascularización en su forma no exudativa, antes de que se produzca una exudación y una pérdida de visión. Con nuevos protocolos como este, los médicos podrán garantizar que los pacientes con AG obtengan todos los beneficios de la inhibición complementaria sin sufrir los posibles acontecimientos adversos de la neovascularización exudativa.

Durante años las alteraciones coroideas han estado involucradas en la patogenia de la AG, pero estudios de OCTA recientes han observado que las alteraciones coroideas preceden a la AG.⁷ Las reducciones del flujo coriocapilar, como se visualiza en la OCTA, tienden a ser mayores que las lesiones de AG clínicas. Cuando se controlaron longitudinalmente, las lesiones de AG tuvieron más probabilidad de extenderse a las áreas con las mayores reducciones del flujo coriocapilar extramarginal. Estas funciones únicas de la OCTA de visualizar la coriocapilar proporcionan indicadores diferenciales y de pronóstico importantes que pueden ayudar a personalizar el tratamiento de la AG.

De forma similar a cómo la OCT estructural ha revolucionado la captura de imágenes de la estructura retiniana y coroidea, la OCTA ha revolucionado la forma de evaluar la vasculatura retiniana y coroidea. Debido a que cada vez es más importante cribar la NVM en la era de la AG, los médicos seguirán confiando en los sistemas de OCTA como ZEISS CIRRUS con AngioPlex^® para ofrecer una asistencia de alta calidad a nuestros pacientes y evitar que los pacientes con AMD pierdan su visión.