Une technologie de pointe comme fondement d'une chirurgie de la cataracte réussie, partie 1

De nombreux facteurs contribuent à la réussite de la chirurgie de la cataracte et influent sur l'expérience des patients, des chirurgiens et de l'équipe chirurgicale. Dans ce programme interactif en quatre parties, d'éminents chirurgiens de la cataracte nous éclairent sur des stratégies permettant d'optimiser les résultats de la chirurgie de la cataracte. Le programme commence par des conseils pour réaliser une évaluation préopératoire qui aidera les chirurgiens à planifier l'intervention, à minimiser le risque de complications peropératoires et à obtenir les résultats visuels souhaités. La suite aborde les développements technologiques qui améliorent la sécurité, l'efficacité et l'efficience.

Les nouvelles technologies permettent d'améliorer les résultats de la chirurgie de la cataracte. Cependant, le succès de la chirurgie dépend toujours de l'adhésion aux principes fondamentaux de la planification du cas, de l'exécution de l'intervention et du suivi postopératoire du patient.

Une bonne planification est la base d'une chirurgie sûre et efficace même pour les opérations qui s'annoncent routinières, et elle est d'une importance capitale pour opérer des yeux présentant des cas plus complexes. Une évaluation diagnostique complète permet aux chirurgiens de se préparer à une intervention en douceur et de minimiser le risque de complications. En peropératoire, les fonctions avancées des équipements modernes de phacoémulsification améliorent la sécurité chirurgicale. Cependant, quelle que soit la technologie, aucune machine ne peut prévenir toutes les complications. Obtenir de bons résultats dépend toujours des compétences et de l'expertise du chirurgien (figure 1).

Un examen approfondi servant à identifier les pathologies susceptibles de compliquer l'opération ou d'en amoindrir les résultats, des mesures biométriques précises pour le calcul des lentilles intraoculaires et la prise en charge des affections traitables, toutes ces étapes sont essentielles pour obtenir les résultats de réfraction et d'acuité visuelle souhaités. Elles nécessitent l'utilisation d'un équipement de diagnostic approprié.

Ces dernières années, l'importance de la détection et de la prise en charge des maladies de la surface oculaire est de plus en plus reconnue pour optimiser les résultats après une opération de la cataracte. La cornée représentant les deux tiers de la puissance réfractive de l'œil, l'évaluation de sa qualité optique est primordiale, en particulier pour la chirurgie réfractive du cristallin. Les systèmes actuels de topographie cornéenne tomographique qui proposent ce type de tests (y compris l'analyse des surfaces antérieure et postérieure) sont devenus indispensables à la sélection du type optimal de LIO pour un patient donné.

Les résultats fonctionnels peuvent également être affectés par la pathologie maculaire. Le cristallin cataracté pouvant gêner la visualisation du segment postérieur à la lampe à fente, il a été question de rendre systématique la tomographie maculaire par cohérence optique (OCT) dans le cadre de l'évaluation préopératoire. Les nouvelles générations de biomètres pourraient également s'avérer d'une grande aide au quotidien. Par exemple, grâce à sa technologie OCT swept source intégrée, le ZEISS IOLMaster 700 permet aux chirurgien de vérifier la fixation en leur montrant un petit scan de la macula.

L'insuffisance zonulaire est un autre problème à prendre en compte lors d'une évaluation préopératoire méticuleuse. En effet, elle augmente considérablement le risque d'instabilité de la chambre antérieure et de complications peropératoires, et peut également affecter le choix de la LIO. Dans les yeux présentant des zonules lâches ou risquant de développer une laxité zonulaire, le choix d'une LIO tolérant le décentrement est important pour offrir aux patients une bonne qualité d'image à long terme.

Une petite pupille constitue également un facteur de risque de complications peropératoires. Cependant, une planification adéquate peut réduire la probabilité d'événements indésirables. En préopératoire, les chirurgiens doivent donc évaluer la réaction de la pupille aux gouttes dilatantes et vérifier si le patient présente des facteurs de risque de syndrome de l'iris flasque peropératoire (IFIS) ou de myosis peropératoire.

Le classement de la cataracte est une autre étape importante de l'évaluation préopératoire. En effet, la connaissance des caractéristiques du cristallin permet de choisir une technique chirurgicale appropriée et des réglages de la machine de phacoémulsification qui favoriseront l'efficacité et la sécurité de l'opération. Le Lens Opacities Classification System (LOCS) III (système de classification des opacités du cristallin) est le plus souvent cité à cet effet, bien qu'il soit rarement appliqué dans tous ses détails dans la pratique clinique. En outre, il ne couvre pas les cataractes les plus avancées qui posent le plus grand défi dans le domaine chirurgical. C'est pourquoi nous avons créé le système BCN10, une classification simple qui se concentre sur la dureté du noyau, laquelle constitue une valeur plus sûre pour prédire la difficulté chirurgicale.¹ Si le rôle du BCN10 reste globalement à établir, nous avons montré qu'il présente une bonne répétabilité intra et interobservateurs, une grande fiabilité et une bonne corrélation avec le temps effectif de phacoémulsification et l'énergie de phacoémulsification.¹

Considérations peropératoires pour éviter les complications (figure 2)

La perte de stabilité de la chambre antérieure est l'une des causes les plus fréquentes de complications lors d'une opération de la cataracte, et elle a plusieurs causes potentielles. L'affaissement de la chambre antérieure peut être causé par des limites de performance du système fluidique de la machine de phacoémulsification, mais aussi par des facteurs liés au chirurgien. La précipitation durant l'intervention, le choix de paramètres excessivement élevés pour le vide ou l'aspiration, et la manœuvre des instruments de manière à déformer l'incision principale ou le second site d'entrée des instruments peuvent compromettre la stabilité de la chambre antérieure et doivent être évités.

Pour réussir une opération de la cataracte, il faut veiller à effectuer une incision qui soit auto-étanche (ma préférence personnelle est une incision à deux plans) et de taille appropriée pour la pièce à main phaco. Une incision trop large compromet la stabilité de la chambre antérieure car elle laisse passer les fuites, tandis qu'une incision trop étroite compromet la stabilité de la chambre antérieure en rétrécissant le manchon de perfusion. Une simple règle géométrique démontre que, comme la circonférence est égale à ~3,14 (pi) multiplié par le diamètre et qu'un scalpel crée deux surfaces de tissu possédant sa largeur (W), le diamètre du tunnel d'incision sera d'environ 2W/3,14 (c'est-à-dire qu'un kératome de 2,2 mm créera un tunnel de 1,4 mm, sans tenir compte de l'étirement du tissu).