Une technologie de pointe comme fondement d'une chirurgie de la cataracte réussie, partie 2

De nombreux facteurs contribuent à la réussite de la chirurgie de la cataracte et influent sur l'expérience des patients, des chirurgiens et de l'équipe chirurgicale. Dans ce programme interactif en quatre parties, d'éminents chirurgiens de la cataracte nous éclairent sur des stratégies permettant d'optimiser les résultats de la chirurgie de la cataracte. Le programme commence par des conseils pour réaliser une évaluation préopératoire qui aidera les chirurgiens à planifier l'intervention, à minimiser le risque de complications peropératoires et à obtenir les résultats visuels souhaités. La suite aborde les développements technologiques qui améliorent la sécurité, l'efficacité et l'efficience.

Ces cinquante dernières années, les machines de phacoémulsification n'ont cessé d'être améliorées. Ce processus évolutif a consisté en de nombreuses mises à niveau progressives. En particulier, on s'est attaché à développer des systèmes fluidiques avancés qui maintiennent le contrôle de la pression intraoculaire (PIO) et la stabilité de la chambre antérieure afin de réduire les complications peropératoires, d'améliorer les résultats chirurgicaux et d'accroître la satisfaction des patients.

Les nouveautés en phacoémulsification

ZEISS QUATERA 700 est le dernier-né des dispositifs de phacoémulsification modernes dotés d'un système fluidique avancé. J'ai participé au développement de l'appareil, qui s'est déroulé sur une période d'environ 5 ans, et je l'ai utilisé dans plus de mille cas. À mon avis, QUATERA 700 se démarque de la concurrence sur plusieurs plan, mais avant tout en raison de sa nouvelle QUATTRO pump brevetée (figure 3). Ni péristaltique ni venturi, la QUATTRO pump est une pompe à membrane qui fonctionne grâce à quatre chambres en forme de seringue assurant un échange synchronisé et réciproque de la perfusion et de l'aspiration. Elle dispose de deux chambres de perfusion qui contrôlent de manière variable le débit de perfusion, et de deux chambres d'aspiration qui contrôlent les niveaux d'aspiration et de vide. Les capteurs de la pompe mesurent le volume réel du liquide d'irrigation et d'aspiration. La technologie compense automatiquement et rapidement les fuites de l'incision pour maintenir la PIO prédéfinie et la chambre antérieure très stable.

La PIO peut être réglée entre 30 mmHg et 120 mmHg. Avec QUATERA 700, je règle habituellement la PIO à 40 mmHg ou 50 mmHg. Même en cas de fuite excessive provenant d'une incision large, je n'ai pas eu de collapsus puisque la QUATTRO pump a compensé la fuite (figure 4).

Pour plus de praticité, lorsque je travaille avec QUATERA 700, j'utilise la solution saline équilibrée qui se présente sous forme de sac ou de bouteille. D'autres machines de phacoémulsification ne sont compatibles qu'avec une poche ou un flacon. Par exemple, le Centurion Vision System (Alcon), qui comporte une pompe péristaltique à système fluidique actif, ne fonctionne qu'avec une poche de solution saline équilibrée spécifique vendue par le fabricant de l'appareil, car le conteneur doit être comprimé entre deux plaques métalliques pour assurer une perfusion forcée. Le Stellaris (Bausch+Lomb) est doté d'une pompe à vide qui utilise une perfusion forcée à partir d'un flacon rigide par l'intermédiaire d'une pompe à air connectée. En outre, ces systèmes ainsi que le WHITESTAR SIGNATURE PRO (Johnson & Johnson Vision), qui comporte des pompes péristaltiques et venturi et qui utilise une poche ou une bouteille pour la perfusion passive par gravité, ne permettent qu'une augmentation approximative de l'irrigation pour compenser le collapsus, car ils ne mesurent pas directement le volume de liquide perfusé par rapport au volume de liquide aspiré, et n'ont pas de mécanismes pour compenser les fuites au niveau de l'incision.

Efficacité chirurgicale, sécurité et praticité

Outre la QUATTRO pump, QUATERA 700 possède d'autres caractéristiques utiles pour améliorer la sécurité, l'efficacité et la praticité de mes interventions chirurgicales, notamment une technologie innovante de gestion des ultrasons qui réduit l'utilisation de l'énergie ultrasonore. Connue sous le nom de Power on Demand (POD), cette technologie avancée active automatiquement les ultrasons en cas d'occlusion de l'orifice d'aspiration par du matériel nucléaire et les désactive automatiquement une fois l'occlusion éliminée.

Par conséquent, lorsqu'ils retirent des fragments, les chirurgiens utilisant QUATERA 700 peuvent maintenir l'embout de phacoémulsification au centre de la chambre antérieure et appuyer à fond sur la pédale puisque la phacoémulsification ne sera activée que lorsque le fragment atteindra l'embout et obstruera l'orifice d'aspiration. Grâce à la technologie POD, les chirurgiens peuvent se concentrer sur ce qui se passe à l'intérieur de l'œil. Ne plus avoir à penser à appuyer et à relâcher la pédale pour moduler l'émission d'ultrasons réduit pour moi le stress de l'expérience chirurgicale. À mon avis, la technologie POD est particulièrement utile pour les cataractes plus denses où il est nécessaire de limiter la quantité d'ultrasons. Elle est également utile pour empêcher les chirurgiens débutants d'utiliser trop d'ultrasons sur des cataractes molles ; je pense que les novices ont l'habitude d'utiliser les ultrasons de manière excessive dans cette situation, et la technologie POD apporte une solution à ce problème en limitant l'activation des ultrasons aux périodes d'occlusion des fragments.

La compatibilité avec le système ZEISS CALLISTO eye et le ZEISS FORUM est une autre caractéristique de QUATERA 700 que j'apprécie beaucoup au quotidien, car cette intégration permet une chirurgie plus contrôlée et plus efficace. Pour obtenir des informations détaillées sur le flux de tâches numérique rationalisé, veuillez vous référer à la section intitulée « Les atouts d'un flux de tâches numérique dans la chirurgie moderne de la cataracte » du Dr Florian Kretz.

Évaluation clinique comparative

Afin de confirmer mes impressions cliniques sur les performances chirurgicales et la sécurité de QUATERA 700, j'ai mené une étude clinique auprès d'un seul chirurgien en randomisant les yeux destinés à subir une intervention chirurgicale avec QUATERA 700, le Centurion Vision System ou le WHITESTAR SIGNATURE PRO. L'objectif principal de l'étude était de comparer la stabilité de la chambre antérieure en utilisant les différentes plateformes. Toutefois, nous avons également examiné l'efficacité chirurgicale (temps de phacoémulsification effectif et temps de phacoémulsification total, temps pris par cas en fonction du grade du nucléus), l'incidence des complications peropératoires et les paramètres cornéens en tant qu'indicateurs de l'utilisation des ultrasons.

L'étude a porté sur 90 yeux présentant une cataracte molle (LOCS 1 à 2) et 90 yeux présentant une cataracte dense (LOCS 2+ à 4). Dans tous les cas, la phacoémulsification a été réalisée par une incision cornéenne nette de 2,2 mm avec une technique de coupe directe et des paramètres réglés au maximum pour chaque plateforme (tableau 1). Tous les yeux ont reçu le même modèle de LIO de chambre postérieure pliable.

Les données relatives à chaque système de phacoémulsification ont été analysées séparément pour les sous-groupes d'yeux présentant des cataractes molles et denses. En préopératoire, il n'y avait pas de différences statistiquement significatives dans l'âge, la longueur axiale, la kératométrie, la profondeur de la chambre antérieure, l'épaisseur centrale de la cornée, le nombre de cellules endothéliales ou la puissance de la LIO entre les différents groupes de machines de phacoémulsification, que ce soit dans les sous-groupes de cataractes molles ou denses.

Il est prévu que les résultats détaillés de l'étude fassent l'objet d'une publication. Le tableau 2 présente les résultats des analyses des paramètres peropératoires pour le groupe des cataractes denses. En utilisant une échelle de quatre points afin d'évaluer la stabilité de la chambre antérieure (degré 1 = excellente stabilité de la chambre sans fluctuations, degré 4 = chambre instable avec effondrement de la CA), les données ont montré que QUATERA 700 avec sa QUATTRO pump avancée était plus performant que les deux concurrents pour ce qui est de la stabilité de la chambre antérieure. La stabilité moyenne de la chambre pour les sous-groupes de cataractes molles et denses opérées avec QUATERA 700 était de 1,1, ce qui indique une excellente stabilité sans fluctuations.

En outre, grâce à sa technologie POD, QUATERA 700 présente un avantage par rapport aux deux autres systèmes en ce qui concerne la réduction du temps total d'ultrasons. Une différence statistiquement significative entre les systèmes a également été observée dans l'analyse du renouvellement des fluides dans le sous-groupe des cataractes denses, favorisant QUATERA 700 (tableau 2).

Notre étude a également évalué la clarté de la cornée au premier jour postopératoire en utilisant une échelle de 0 (parfaitement claire) à 4 (œdème diffus). Pour les sous-groupes des cataractes molles et denses, le score était numériquement meilleur pour QUATERA 700 que pour WHITESTAR SIGNATURE PRO et Centurion Vision System, bien que les différences ne soient pas statistiquement significatives. En outre, le nombre de cellules endothéliales et l'épaisseur de la cornée deux semaines après l'opération ont été évalués à partir des données de 15 yeux dans chacun des 6 sous-groupes chirurgicaux. Les résultats de ces analyses n'ont pas non plus révélé de différences statistiquement significatives entre les groupes de phacoémulsification pour les yeux présentant des cataractes molles ou denses.

La vidéo peropératoire des cas inclus dans l'étude met en évidence les performances de QUATERA 700 et la différencie des autres unités (figure 5). La vidéo d'un cas impliquant un patient atteint d'une cataracte de degré 3 montre l'efficacité de l'ablation des quadrants du noyau avec QUATERA 700, qui a utilisé la combinaison la plus élevée de débits et de taux de vide. Le vide élevé permet un bon maintien pendant la coupe des cataractes denses, et la QUATTRO pump assure la stabilité de la chambre antérieure. En visionnant la vidéo, les chirurgiens peuvent constater qu'il n'y a qu'une fluctuation minime de la chambre antérieure ou un mouvement de l'iris ou de la capsule postérieure lors de cette procédure réalisée avec QUATERA 700.

En revanche, les vidéos d'interventions réalisées avec le Centurion Vision System ont montré des signes de collapsus, d'expansion et de relaxation de la pupille, de fluctuation de la chambre avec le mouvement de l'iris, ainsi que le développement de certains plis cornéens (figure 5). En fait, la seule complication peropératoire rencontrée dans l'étude concernait une déchirure de la capsule postérieure survenue à la suite d'une poussée dans un œil atteint d'une cataracte dense et opéré avec le Centurion Vision System (tableau 2). L'œil a dû subir une vitrectomie, mais la LIO de chambre postérieure a pu être implantée dans le sac capsulaire.

Les interventions réalisées avec WHITESTAR SIGNATURE PRO ont été associées à une certaine fluctuation de la chambre antérieure. En outre, WHITESTAR SIGNATURE PRO utilisant un débit plus faible que QUATERA 700 (60 cc/min contre 90 cc/min), l'appareil est, d'après mon expérience, moins efficace que QUATERA 700 pour attirer les morceaux du noyau vers l'embout de phacoémulsification. La nécessité qui en résulte de déplacer l'embout à l'intérieur de l'œil afin de capturer les morceaux du noyau me donne des inquiétudes quant à la sécurité.

Mes conseils chirurgicaux pour l'utilisation de la QUATERA 700

Compte tenu de la sécurité dont j'ai fait l'expérience avec QUATTRO pump, je recommande aux chirurgiens chevronnés qui commencent à utiliser QUATERA 700 de régler le vide et le débit d'aspiration à des niveaux élevés. Non seulement je pense qu'il est sûr d'utiliser un vide plus élevé en opérant avec QUATERA 700, mais le fait d'opérer avec un vide plus élevé rend également l'intervention chirurgicale plus rapide et plus efficace. Dans mes mains, un réglage de vide et un taux d'aspiration élevés offrent une grande préhension qui me permet de maintenir l'embout de phacoémulsification dans la zone de sécurité au centre de la pupille. Mon expérience a montré que l'amélioration de la sécurité à l'aide d'autres machines nécessite l'utilisation de paramètres plus faibles qui entraînent une réduction de l'efficacité. Les chirurgiens peuvent opter pour un embout avec un système de dérivation par aspiration. Cependant, cet équipement compromet l'efficacité parce qu'il réduit la capacité de maintien et la préhension.

Je pense que les chirurgiens moins expérimentés se sentiront plus à l'aise en réglant le vide sur 500 mmHg lorsqu'ils commenceront à utiliser QUATERA 700. Lors de leurs premiers cas réalisés avec QUATERA 700, mes internes réglaient le vide à 300 mmHg. Avec cette approche, ils devaient déplacer la pointe de phacoémulsification vers la périphérie afin d'accéder aux fragments du noyau. C'est dangereux, car la chambre antérieure est moins profonde en périphérie et la pointe de phacoémulsification est plus proche de la capsule postérieure, de la cornée et de l'iris. Lorsque mes internes ont commencé à régler le vide de QUATERA 700 sur 500 mmHg tout en suivant mon conseil de maintenir la pointe de phacoémulsification au centre, ils ont pu se détendre et prendre alors plus de plaisir à l'intervention.

Conclusion

Le système de phacoémulsification QUATERA 700 est doté de la QUATTRO pump novatrice, qui maintient la stabilité de la chambre antérieure à des débits et des taux de vide plus élevés pour une sécurité et une efficacité accrues. À mon avis, son nouveau système de gestion des ultrasons POD augmente encore la sécurité et l'efficacité tout en réduisant l'utilisation totale des ultrasons. En outre, QUATERA 700 fait partie d'un poste de commande chirurgical qui intègre l'équipement diagnostique et chirurgical avec transparence et améliore ainsi l'efficacité dans ma salle d'opération.