Progrès accomplis dans les techniques guidées par fluorescence pour la neurochirurgie vasculaire et le traitement des tumeurs cérébrales

En Allemagne, il s'agit de la société Alcon. Dans les autres pays, je ne sais, mais elle doit être facilement disponible puisque, comme je l'ai dit, la fluorescéine de sodium est utilisée depuis des décennies en chirurgie ophtalmologique. Elle doit donc être accessible pour cet usage. Nous utilisons le même produit que celui utilisé en chirurgie ophtalmologique.

En Allemagne, elle coûte moins de 10 €, plus le filtre pour le microscope, bien sûr.

Des rapports provenant de centres de soins en Asie, rédigés dans les années 90 et le début des années 2000, mentionnent l'administration de 20 milligrammes par kilo de masse corporelle. Les deux rapports notent une chute de la tension artérielle peropératoire liée à ce dosage très élevé. Par conséquent, je recommanderais de ne pas administrer plus de 5 milligrammes par kilo de masse corporelle. Lorsque vous disposez du filtre – c'est essentiel – vous pouvez alors diminuer la dose jusqu'à 2 ou 3 milligrammes par kilo de masse corporelle.

Des rapports provenant de centres de soins en Asie, rédigés dans les années 90 et le début des années 2000, mentionnent l'administration de 20 milligrammes par kilo de masse corporelle. Les deux rapports notent une chute de la tension artérielle peropératoire liée à ce dosage très élevé. Par conséquent, je recommanderais de ne pas administrer plus de 5 milligrammes par kilo de masse corporelle. Lorsque vous disposez du filtre – c'est essentiel – vous pouvez alors diminuer la dose jusqu'à 2 ou 3 milligrammes par kilo de masse corporelle.

La dynamique : durant les interventions de chirurgie vasculaires, on voit qu'elle circule de manière très intense en colorant immédiatement l'endothélium, puis s'accumule dans les minutes qui suivent dans l'ouverture de la barrière hématoencéphalique. Lors des 30 minutes suivantes, elle contamine le sang, le liquide céphalorachidien et s'accumule dans la barrière hématoencéphalique. Après avoir circulé, elle est évacuée, puis – j'espère que je réponds à la question – la dynamique ralentit et une accumulation stationnaire de fluorescéine de sodium se forme pendant les heures qui suivent.

Oui, il est possible de renouveler l'injection après un certain temps.

Non, mais il existe des premiers rapports sous lumière blanche. Dans ce cas, la fluorescéine de sodium doit être administrée dans des dosages bien plus élevés, de l'ordre de 20 milligrammes par kilo de masse corporelle. Il est possible alors d'obtenir un effet sous la lumière blanche. Je pense que ce n'est pas vraiment dangereux, mais je n'ai pas d'expérience avec une dose si élevée, je resterais donc très prudent et attentif.

Nous vérifions systématiquement la fonction rénale à l'aide des résultats du laboratoire et lorsque nous obtenons un résultat normal ou légèrement pathologique, mais pas une défaillance grave, nous administrons la dose. Il existe peut-être des rapports sur le débit de filtration glomérulaire et certaines possibilités, mais je n'en ai pas connaissance.

Nous n'avons jamais obtenu d'effets secondaires. Il faut toutefois préciser – et j'ai oublié de le souligner – qu'il existe des limites à l'utilisation de la fluorescéine de sodium. Merci d'avoir posé la question !
La première limite est évidemment une réaction anaphylactique constatée lors d'une utilisation précédente de la fluorescéine de sodium, par exemple lors d'une intervention ophtalmologique. Le plus important est de ne pas administrer ce produit à des patients souffrant de troubles rénaux et hépatiques sévères. Il est très important de s'en souvenir car la fluorescéine de sodium est éliminée par les reins quelques heures après. Pendant cet intervalle de temps, l'urine devient très jaune ; la peau peut aussi parfois prendre une teinte jaunâtre. Aucun autre effet secondaire n'a été constaté avec un dosage de 5 milligrammes par kilo de masse corporelle. Il existe deux rapports dans la littérature en neurochirurgie, publiés par des centres en Asie, qui font mention de doses très élevées : quatre fois plus élevées que celles que nous utilisons pour les études. Je pense donc pouvoir dire que si vous vous souvenez des critères d'exclusion, vous n'avez pas à craindre d'effets indésirables.

Je vais être honnête : nous n'avons jamais eu de réactions anaphylactiques.

Pas sur le cerveau, mais le 5-ALA peut provoquer, très rarement, des réactions cutanées graves lorsque la peau est exposée à une lumière très intense et que la fluorescéine de sodium est éliminée entièrement par voie rénale après un certain temps. Elle ne s'accumule pas dans le cerveau et est éliminée. Je pense qu'elle est totalement éliminée en 12 heures. Par conséquent, elle ne s'accumule pas dans le cerveau et n'y reste pas.

Pas sur le cerveau, mais le 5-ALA peut provoquer, très rarement, des réactions cutanées graves lorsque la peau est exposée à une lumière très intense et que la fluorescéine de sodium est éliminée entièrement par voie rénale après un certain temps. Elle ne s'accumule pas dans le cerveau et est éliminée. Je pense qu'elle est totalement éliminée en 12 heures. Par conséquent, elle ne s'accumule pas dans le cerveau et n'y reste pas.

Oui. La première publication, du Besta Institute de Milan, en Italie, que j'ai mentionnée dans la présentation utilise le filtre Blue 400 et la fluorescéine de sodium. Vous n'obtenez pas une imagerie nette et brillante comme avec le filtre Yellow 560, mais vous pouvez tout à fait l'utiliser. Sa longueur d'onde n'est pas identique, mais comparable et oui, vous pouvez utiliser un filtre bleu pour la visualisation à la fluorescéine de sodium.

Oui, mais je ne suis pas convaincu des bénéfices de cette combinaison. Il existe une publication du groupe Münster. Leur conclusion amène à la combinaison de la fluorescéine de sodium et du 5-ALA sous filtre bleu. La fluorescéine de sodium augmente le contraste de l'environnement, mais le 5-ALA améliore le contraste de la tumeur : son utilisation peut donc être bénéfique. Cependant, dans le cadre de mon expérience, la visualisation du champ opératoire n'était pas vraiment fiable.

Non. Simplement parce que nous ne sommes pas vraiment spécialisés dans la chirurgie de l'épilepsie.

Son utilisation dans ce domaine n'est pas homologuée au Mexique.

Oui, nous injectons le produit de contraste. Nous l'injectons lors de l'induction de l'anesthésie, après la mise en place du cathéter veineux central. Dans notre hôpital, cette procédure nécessite un délai de 30 à 45 minutes avant l'incision de la peau. Après 60 minutes, la craniotomie et l'ouverture durale ont été réalisées, et nous obtenons alors l'effet de la fluorescéine de sodium accumulée dans la barrière hématoencéphalique ouverte pendant au moins deux à trois heures de chirurgie sans problème.

Oui, tout à fait.

Une fois encore, c'est une question très importante. Les gliomes de grade II représentent un défi particulier. Pour être honnête, nous ne sommes pas en mesure d'identifier correctement les patients éligibles à la résection guidée par fluorescence. Toutefois, lorsque l'activité métabolique est forte, ce qui peut être visualisé aujourd'hui à l'aide d'un PET scan, je pense que vous pouvez alors utiliser de manière bénéfique la fluorescéine de sodium chez ces patients sélectionnés pour guider votre résection, même de bas grade. Même pour les tumeurs de grade II qui n'augmentent pas du tout le contraste du gadolinium.

Difficile à dire. C'est une bonne question, mais il m'est difficile d'y répondre. En règle générale, les gliomes de grade II ont des entités très hétérogènes et certains d'entre eux présentent une très légère amélioration du contraste. Certains ont une activité métabolique plus élevée et dans ces cas précis, mais je ne connais pas le pourcentage, la fluorescéine de sodium peut être un complément utile. Ces cas devront être identifiés à l'avenir. Pour le moment, je ne suis pas en mesure de répondre correctement à cette question.

Honnêtement, je ne sais pas. Je n'ai pas évalué moi-même son utilité et je ne me souviens d'aucun groupe de travail ou publication sur l'avantage de la chirurgie guidée par fluorescence dans les adénomes de l'hypophyse, mais cela devrait être évalué. Je n'en ai aucune idée.

Oui, c'est l'une des questions précédentes. Je pense que vous voulez dire les adénomes de l'hypophyse. Je n'en ai aucune idée. Ce sujet devrait faire l'objet d'une évaluation. Je ne sais pas si certains collègues ont déjà testé son utilisation, mais je n'ai pas d'informations à ce sujet.

Honnêtement, non, je n'ai aucune expérience de l'utilisation de la fluorescéine de sodium sur les adénomes de l'hypophyse. C'est une question très importante, mais encore une fois, je n'ai pas d'expérience sur son utilisation. Je n'ai pas d'informations à ce sujet.

Je l'ai fait deux ou trois fois, mais généralement, les cavernomes n'améliorent pas correctement leur contraste avec le gadolinium et vous n'obtenez pas une ouverture dédiée de la barrière hématoencéphalique. Le procédé peut donc fonctionner, mais son effet n'est pas fiable sur les cavernomes.

Une fois qu'une tumeur est embolisée en préopératoire par de la colle vasculaire ou des spires ou autre, il se produit alors des changements majeurs dans la perfusion de la fuite vasculaire. Je n'ai aucune expérience concernant la possibilité d'utiliser la fluorescéine de sodium dans les tumeurs pré-embolisées.

Les tumeurs kystiques amplifient intensément leur contraste lorsque le marqueur atteint le kyste. Je n'en ai pas amené, mais j'ai quelques photos impressionnantes de tumeurs kystiques, notamment de métastases avec un kyste en contraste complet.

Oui, elle peut être utilisée dans ce but. Un collègue turc notamment, le professeur Talat Kırış, a une très grande expérience de l'utilisation de la fluorescéine de sodium en chirurgie du tronc cérébral, des tumeurs et des vaisseaux. Il dit toujours qu'elle permet de très bien visualiser le champ chirurgical, notamment les minuscules artères et les artères perforantes du tronc cérébral.

C'est une bonne question. Je ne l'utilise pas personnellement pour les méningiomes, mais les collègues de Turquie ont travaillé sur ce sujet et ont découvert qu'il est possible de très bien visualiser la queue durale, par exemple, qui peut parfois être difficile à identifier en peropératoire sous lumière blanche. Il peut s'avérer utile de l'utiliser, par exemple, dans le cas de méningiomes envahissant le sinus sagittal supérieur ou le sinus transverse ou sigmoïde. Vous pouvez ainsi facilement identifier la propagation de l'invasion durale dans les méningiomes.

Il existe des publications parues il y a quelques années, provenant d'Amérique du Sud, je crois, du Brésil ou d'Argentine. La fluorescéine a été injectée dans quelques cas de neurinome de l'acoustique en vue d'identifier les nerfs crâniens, la zone vestibulaire du nerf crânien. Je l'ai également administrée dans les mêmes circonstances et je n'ai pas été convaincu de son utilité pour l'identification du nerf crânien dans un champ opératoire étroit. Je ne tiens donc pas compte de cette méthode pour ce cas spécial.

Je ne suis pas sûr de bien comprendre la question, mais je vais tenter de répondre. Je le répète, la fluorescéine de sodium ne se lie pas à la tumeur. Elle n'est pas métabolisée ; il s'agit d'une fuite vasculaire contrôlée. À l'origine, la fluorescéine a été conçue comme un produit de contraste vasculaire à l'instar du gadolinium. Leur poids moléculaire est similaire. Les deux sont des produits de contraste vasculaire. Les paramètres de fuite ne sont pas modifiés spécifiquement dans les tumeurs. Elle s'accumule donc dans l'ouverture de la barrière hématoencéphalique.

Il reste toujours des questions ouvertes. La plus importante à l'heure actuelle concerne la quantification de l'intensité de la signalisation par fluorescéine. Certains groupes travaillent actuellement sur ce sujet très complexe. L'intensité de la coloration par fluorescence peut-elle varier et cette variation correspond-elle à l'entité tumorale ou à la partie de la tumeur sur laquelle vous intervenez ? Je crois que nous devons attendre encore quelques années avant de pouvoir répondre correctement à cette question. Mais, je crois – et c'est la partie la plus important de la question – que son usage peut être déployé à l'échelle clinique.

Le procédé est le même que pour l'injection d'ICG : l'anesthésiste injecte une très faible dose de produit via le cathéter veineux central. Il faut compter un milligramme par kilogramme de masse corporelle et le produit doit être administré une fois que l'anévrisme a été disséqué. Il faut ensuite utiliser le filtre et procéder à l'injection. Quelques secondes plus tard, vous pouvez visualiser l'anévrisme. Bien sûr, pas avant, mais après le clippage afin de confirmer la précision du clip et la perméabilité du vaisseau principal.

Seulement après, bien évidemment. J'ai choisi ces vidéos afin de montrer les cas qui illustrent le mieux une situation. Bien sûr, il ne faut pas administrer la fluorescéine avant, mais seulement après le clippage.

Oui, il est possible d'injecter de nouveau une dose après un certain temps. D'après mon expérience, vous devez attendre au moins 10-15 minutes entre les doses. Cependant, même avec une très faible dose, comme nous en avons fait l'expérience avec un milligramme par kilogramme de masse corporelle, vous obtenez une coloration intense de l'endothélium, ce qui exclue toute injection d'une deuxième ou troisième dose juste après la précédente. Il est impératif d'attendre 10-15 minutes avant de renouveler l'injection.

Oui, tout à fait. Parfois, lorsque vous évaluez une technique comme celle-ci, c'est uniquement à titre d'illustration et d'évaluation. Juste pour évaluer le produit de contraste avant le clippage afin de pouvoir voir la coloration de l'anévrisme. Mais je suis totalement d'accord que son utilisation n'est utile que pour avoir confirmation de la précision du clip et de la perméabilité du vaisseau principal.

C'est très positif. Oui, je l'ai constaté sur certains cas. Je ne sais pourquoi c'est le cas avec certains patients, peut-être que ça vient de l'épaisseur des artères de l'endothélium. Quoi qu'il en soit, avec une dose très faible de 0,5 milligramme, vous pouvez avoir de la chance et renouveler l'injection immédiatement après la première. Toutefois, d'après mon expérience, en utilisant une dose de 1 milligramme par kilo, nous devons attendre 10-15 minutes avant de renouveler l'injection.

Tout d'abord, ce produit ne dispose pas d'autorisation de mise sur le marché pour les adultes comme pour les enfants. Il y a toujours le consentement écrit des parents, mais il n'y a pas de critères d'exclusion malgré les risques d'insuffisance rénale ou hépatique sévère et, bien sûr, de réactions anaphylactiques constatées lors d'une précédente utilisation de la fluorescéine de sodium, en chirurgie ophtalmologique notamment. Cependant, nous n'avons jamais été confrontés à une réaction anaphylactique grave chez l'un de nos patients – adultes comme enfants – avec un dosage de 5 milligrammes par kilogramme de masse corporelle. Seuls deux rapports, publiés il y a des décennies en Asie, mentionnent des doses très élevées et constatent une chute peropératoire de la pression artérielle, entièrement réversible. La littérature spécialisée ne comporte que deux rapports.

Oui, l'utilisation de la fluorescéine de sodium peut être bénéfique, mais à très, très faible dose, administrée de la même manière par voie intraveineuse. Il faut compter 30 à 45 minutes avant la chirurgie pour les différents types de tumeurs pédiatriques. Nous l'avons utilisée et je recommanderais de l'utiliser systématiquement car nous ne sommes pas sûrs que le 5-ALA fonctionne chez les enfants pour les différents types de tumeurs pédiatriques.

Je pense qu'il faut suivre une formation. C'est une formation courte, mais intensive. Sebastian, vous pouvez peut-être répondre à cette question ?
Sebastian : Chez Zeiss, nous proposons – lorsque nous ne devons pas faire face à une pandémie de coronavirus – une formation deux fois par an à Ratisbonne avec le Prof. Schebesch et son équipe où vous apprendrez en détails tout ce qu'il est important de savoir sur ce filtre et de ce produit de contraste ; nous proposons également deux fois par an une formation à Milan au Besta Institute avec le Dr Acerbi. Pour vous inscrire, le mieux est de contacter votre représentant local qui vous aidera faire les démarches nécessaires.

Oui. Elle a permis l'identification d'interfaces de tumeurs cérébrales, mais elle est encore en cours d'évaluation scientifique. Nous espérons pouvoir publier les premiers résultats dans un avenir proche, mais nous devons encore attendre de pouvoir légalement commencer l'étude.