Le rôle de l'OCTA dans la gestion de la DMLA et de l'atrophie géographique

La forme néovasculaire de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) représente 10 % de l'ensemble des cas de DMLA, mais est responsable de 90 % des cas de cécité légale liés à la DMLA.1 Cette répartition disproportionnée des cas de perte de la vision est la raison pour laquelle tous les cliniciens doivent rester extrêmement vigilants lors de la prise en charge des patients atteints de DMLA afin d'identifier la néovascularisation à un stade précoce et de démarrer le traitement sans tarder. Si L'OCT a révolutionné la détection et la prise en charge de la DMLA néovasculaire, les systèmes d'OCT-angiographie (OCTA), tels que CIRRUS AngioPlex^® de ZEISS, continuent cependant de repousser les limites de l'imagerie oculaire afin que les cliniciens puissent mieux prendre en charge leurs patients.

Contrairement à l'angiographie par injection de produits de contraste comme la fluorescéine, qui utilise des produits de contraste et des signaux excitateurs pour imager la vascularisation rétinienne, l'OCTA est une modalité non invasive d'imagerie de la vascularisation oculaire. L'OCTA tire parti de la variance des érythrocytes basée sur le mouvement afin de générer des images de la vascularisation rétinienne et choroïdienne codées par profondeur. L'OCTA n'est pas affectée par l'accumulation de colorants ou l'affaiblissement du signal dû aux pigments maculaires. Elle est donc particulièrement utile pour l'imagerie vasculaire maculaire détaillée. Toutes ces raisons font de l'OCTA une modalité d'imagerie incroyablement efficace pour détecter et suivre la néovascularisation maculaire (NVM). ^[DE1] Contrairement aux scans OCT rétiniens structurels qui sont analysés en coupe transversale, les scans OCTA sont évalués en tant que tranches de surface. Les angiogrammes OCT fournissent des données OCT structurelles et des données OCTA vasculaires qui peuvent être analysées simultanément. Cette combinaison de données angiographiques et structurelles permet de visualiser la NVM ainsi que les modifications structurelles OCT qui en résultent et que nous avons l'habitude de voir.

L'angiographie à la fluorescéine est souvent considérée comme la référence pour détecter la NVM dans la DMLA. Cependant, en raison de son caractère invasif, elle est souvent réservée aux patients chez qui la suspicion de NVM est relativement élevée. Pourtant, certains cas équivoques ou à haut risque peuvent nécessiter un dépistage de la NVM même s'ils n'atteignent pas le seuil requis pour réaliser une angiographie à la fluorescéine ; pour ces cas, nous disposons de l'OCTA.

Pour les yeux atteints de DMLA intermédiaire présentant des foyers hyperréflectifs intrarétiniens (drusen de taille importante et modifications pigmentaires) ou une DMLA néovasculaire dans l'autre œil, le risque de conversion en DMLA néovasculaire est particulièrement élevé. Ces yeux atteints de DMLA intermédiaire à haut risque doivent être surveillés attentivement et faire l'objet d'un dépistage de la NVM afin de faciliter la détection précoce de la DMLA néovasculaire.

L'avènement de l'OCTA a permis de décrire une nouvelle forme de NVM : la NVM non exsudative. La NVM non exsudative est une forme asymptomatique de NVM avec des changements minimes de l'architecture rétinienne et sans liquide, hémorragie ou exsudation. La NVM non exsudative est considérée par certains comme un précurseur de la NVM exsudative (le type standard de NVM avec liquide, hémorragie et/ou exsudation). En effet, jusqu'à 80 % des patients atteints de NVM non exsudative se transforment en NVM exsudative en l'espace de deux ans.² L'OCTA est essentiel au diagnostic et à la prise en charge de ces cas. En effet, ils peuvent facilement passer inaperçus lors de l'examen du fond d'œil, de la rétinographie en couleur et même de l'angiographie à la fluorescéine, alors qu'ils sont facilement repérables à l'OCTA.

Le dépistage par OCTA est particulièrement important chez les patients atteints de DMLA intermédiaire à haut risque et les patients atteints de NVM non exsudative, car la NVM peut se développer à un rythme de 26 μm par jour et provoquer une perte de vision dévastatrice.³ Les données réelles ont montré que l'acuité visuelle moyenne au début du traitement de la DMLA néovasculaire est de 20/83.4 Si l'on considère que le patient moyen peut avoir une DMLA néovasculaire exsudative jusqu'à un an avant le début du traitement, il n'est pas surprenant que les patients atteints de DMLA intermédiaire perdent 3 à 5 lignes d'acuité visuelle avant le diagnostic de la DMLA néovasculaire.⁵ Des études ont démontré que les patients atteints de DMLA néovasculaire exsudative dont l'acuité visuelle initiale est meilleure au moment de l'instauration du traitement ont tendance à présenter une meilleure acuité visuelle finale.^4,6 Grâce à la possibilité de dépister la NVM, nous espérons pouvoir améliorer ces tendances et éviter à un plus grand nombre de patients de perdre la vue.

L'OCTA à l'ère du traitement de l'atrophie géographique

L'ère des compléments inhibiteurs pour le traitement de l'atrophie géographique (AG) à ouvert la voie à une toute nouvelle sphère clinique. Pour la première fois, les cliniciens peuvent traiter l'AG au lieu de regarder les patients perdre lentement la vue. Il a été démontré que le complément inhibiteur ralentissait la progression de l'AG, mais au prix d'un risque accru de NVM. Les patients soumis à un traitement relatif à l'AG devront faire l'objet de contrôles fréquents afin de détecter rapidement les NVM et d'initier un traitement anti-VEGF. Grâce à l'imagerie OCTA en série, la néovascularisation sera idéalement détectée dans sa forme non exsudative, avant que l'exsudation et la perte de vision ne surviennent. Grâce à ce type de nouveaux protocoles, les cliniciens pourront s'assurer que les patients atteints d'AG bénéficient de tous les avantages du complément inhibiteur sans souffrir des événements indésirables potentiels de la néovascularisation exsudative.

Pendant des années, les altérations choroïdiennes ont été impliquées dans la pathogenèse de l'AG. Cependant, des études OCTA récentes ont prouvé que les altérations choroïdiennes précèdent l'AG.⁷ Les réductions du flux choriocapillaire, telles que visualisées par OCTA, ont tendance à être plus importantes que les lésions cliniques de l'AG. Lors d'un suivi longitudinal, les lésions de l'AG étaient plus susceptibles de s'étendre dans les zones présentant les réductions les plus importantes du flux choriocapillaire extra-marginal. Ces caractéristiques uniques de l'OCTA, qui permettent de visualiser la choriocapillaire, fournissent d'importants indicateurs différentiels et pronostiques, qui peuvent aider à adapter le traitement de l'AG.

De la même manière que l'OCT structurel a révolutionné l'imagerie structurelle de la rétine et de la choroïde, l'OCTA a révolutionné la manière dont nous évaluons la vascularisation de la rétine et de la choroïde. Le besoin de dépistage de la NVM devenant plus vital à l'ère de l'AG, les cliniciens s'appuieront davantage sur les systèmes OCTA tels que ZEISS CIRRUS avec AngioPlex^® pour fournir des soins de haute qualité et préserver la vision des patients atteints de DMLA.