Gettare le basi del successo della chirurgia della cataratta con una tecnologia all’avanguardia, parte 1

Numerosi fattori contribuiscono al successo della chirurgia della cataratta e si ripercuotono sull’esperienza dei pazienti, dei chirurghi e del loro staff di sala operatoria. In questo programma interattivo diviso in quattro parti, i più importanti chirurghi della cataratta illustrano le strategie per ottimizzare i risultati di questo tipo di chirurgia. In primo luogo, vengono forniti consigli per una corretta valutazione preoperatoria che aiuta i chirurghi a pianificare l’intervento, a ridurre al minimo il rischio di complicanze intraoperatorie e a ottenere i risultati visivi desiderati. Il resto del programma è dedicato agli sviluppi tecnologici che consentono di aumentare la sicurezza, l’efficacia e l’efficienza.

Le nuove tecnologie permettono di migliorare i risultati della chirurgia della cataratta. Tuttavia, il successo chirurgico dipende ancora dall’aderenza ai principi fondamentali per la pianificazione del caso, l’esecuzione dell’intervento e il monitoraggio del paziente nel decorso post-operatorio.

Una corretta pianificazione è alla base di una chirurgia sicura ed efficiente, anche in casi apparentemente di routine, ed è di fondamentale importanza quando si opera su occhi caratterizzati da fattori complessi. Una valutazione diagnostica completa consente ai chirurghi di prepararsi accuratamente all’intervento riducendo al minimo il rischio di complicanze. Dal punto di vista intraoperatorio, le caratteristiche avanzate presenti nelle moderne apparecchiature per facoemulsificazione aumentano la sicurezza chirurgica. Nessuna macchina, per quanto tecnologicamente avanzata, può però prevenire eventuali complicanze. La possibilità di ottenere buoni risultati dipende sempre e comunque dalle abilità e dalle competenze del chirurgo (figura 1).

Eseguire un esame accurato per identificare le patologie che potrebbero complicare l’intervento o limitarne il risultato, gestire le condizioni curabili e ottenere misure biometriche precise da utilizzare per il calcolo delle IOL sono aspetti essenziali per ottenere i risultati refrattivi e visivi desiderati. Queste fasi richiedono l’uso di un’attrezzatura diagnostica adeguata.

Negli ultimi anni è aumentata la consapevolezza dell’importanza di individuare e gestire le patologie della superficie oculare per ottimizzare i risultati dopo la chirurgia della cataratta. Poiché la cornea rappresenta i due terzi del potere diottrico dell’occhio, la valutazione della sua qualità ottica è essenziale alla buona riuscita del trattamento, soprattutto per la chirurgia delle lenti refrattive. Gli attuali sistemi di topografia corneale tomografica che forniscono questo tipo di valutazione (compresa l’analisi delle superfici anteriori e posteriori) si sono trasformati in uno strumento essenziale per determinare la IOL migliore per ciascun paziente.

Anche i risultati funzionali possono essere limitati dalla patologia maculare. Poiché il cristallino affetto da cataratta può impedire la visualizzazione del segmento posteriore con la lampada a fessura, si è discusso dell’opportunità di inserire la tomografia a coerenza ottica (OCT) maculare nella valutazione preoperatoria. I biometri di nuova generazione potrebbero supportare i chirurghi nella loro routine quotidiana. Ad esempio, grazie alla tecnologia Swept Source OCT integrata, ZEISS IOLMaster 700 consente ai chirurghi di controllare la fissazione mostrando una piccola scansione della macula.

L’insufficienza zonulare è un altro problema da ricercare mediante una meticolosa valutazione preoperatoria, perché aumenta significativamente il rischio di instabilità della camera anteriore e di complicanze intraoperatorie, con effetti anche sulla scelta della IOL. Negli occhi con zonule lasse o laddove vi sia un rischio di sviluppare lassità zonulare, la scelta di una IOL con tolleranza al decentramento è importante per garantire ai pazienti una buona qualità dell’immagine a lungo termine.

Anche una pupilla piccola rappresenta un fattore di rischio per le complicanze intraoperatorie, ma la probabilità di eventi avversi può essere ridotta con una pianificazione adeguata. Pertanto, prima dell’intervento, i chirurghi devono valutare la risposta della pupilla alle gocce dilatatrici e stabilire se il paziente presenti fattori di rischio per la sindrome intraoperatoria dell’iride a bandiera (IFIS) o per la miosi intraoperatoria.

La classificazione della cataratta rappresenta un’altra fase importante della valutazione preoperatoria, perché la conoscenza delle caratteristiche della lente consente ai chirurghi di scegliere una tecnica chirurgica idonea e le impostazioni del facoemulsificatore che garantiranno l’efficienza e la sicurezza dell’intervento. Il Lens Opacities Classification System (LOCS) III è il sistema di classificazione più comunemente citato a questo scopo, anche se raramente viene applicato nella pratica clinica in toto. Inoltre, non comprende le cataratte più avanzate che rappresentano la problematica chirurgica maggiore. Per questo motivo, abbiamo creato il sistema BCN10, una semplice classificazione che si concentra sulla durezza del nucleo, l’aspetto più importante per predire la difficoltà chirurgica.¹ Anche se il ruolo del BCN10 a livello globale deve ancora essere definito, abbiamo dimostrato che presenta una buona ripetibilità intra e interosservatore, un’elevata affidabilità e una buona correlazione con il tempo effettivo e l’energia di facoemulsificazione.¹

Considerazioni intraoperatorie per evitare complicanze (figura 2)

La perdita di stabilità della camera anteriore è una delle cause più comuni di complicanze durante l’intervento di cataratta e presenta numerose cause potenziali. Il collasso della camera anteriore può verificarsi a causa delle limitazioni delle prestazioni del sistema fluidico del facoemulsificatore, ma anche come conseguenza di fattori legati al chirurgo. Procedure affrettate, parametri troppo elevati per il vuoto e/o l’aspirazione e l’utilizzo degli strumenti che causano la distorsione dell’incisione principale o del sito di ingresso del secondo strumento possono compromettere la stabilità della camera anteriore e devono essere evitati.

Per ottenere un buon risultato dall’intervento di cataratta è necessario prestare attenzione alla creazione di un’incisione che sia autosigillante (personalmente preferisco un’incisione a due piani) e di dimensioni adeguate per il manipolo di facoemulsificazione. Un’incisione troppo larga compromette la stabilità della camera anteriore perché provoca la fuoriuscita di liquido, mentre un’incisione troppo stretta compromette anch’essa la stabilità della camera anteriore perché restringe il manicotto di infusione. Una semplice regola geometrica mostra che, poiché la circonferenza è uguale a ~3,14 (pi greco) per il diametro e un bisturi crea due superfici di tessuto della sua larghezza (W), il diametro del tunnel di incisione sarà di circa 2 W/3,14 (ovvero un cheratomo da 2,2 mm creerà un tunnel di 1,4 mm, senza contare lo stiramento del tessuto).