Progressi nelle tecniche guidate dalla fluorescenza per la neurochirurgia vascolare e dei tumori cerebrali

In Germania l’azienda è Alcon. Nel resto del mondo non lo so, ma sono assolutamente certo che sia disponibile perché, come ho detto, in chirurgia oftalmica viene utilizzata ovunque da decenni. Quindi deve essere disponibile e noi prendiamo lo stesso prodotto che viene fornito per la chirurgia oftalmica.

In Germania è inferiore a 10 € e il filtro, ovviamente, per il microscopio.

Esistono alcuni report in letteratura provenienti da centri asiatici degli anni ’90 e dei primi anni 2000 che riportano la somministrazione di 20 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Le due segnalazioni di calo della pressione arteriosa intraoperatoria si riferivano a dosaggi elevati di questo tipo. Quindi non raccomanderei più di 5 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Quando hai a disposizione il filtro, un elemento fondamentale, è possibile ridurre la dose anche a 2 o 3 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo.

Esistono alcuni report in letteratura provenienti da centri asiatici degli anni ’90 e dei primi anni 2000 che riportano la somministrazione di 20 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Le due segnalazioni di calo della pressione arteriosa intraoperatoria si riferivano a dosaggi elevati di questo tipo. Quindi non raccomanderei più di 5 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Quando hai a disposizione il filtro, un elemento fondamentale, è possibile ridurre la dose anche a 2 o 3 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo.

La dinamica: come nelle procedure vascolari, si è notato che circola molto intensamente, colorando immediatamente l’endotelio e poi accumulandosi nei minuti successivi nella barriera emato-encefalica interrotta. Per i successivi 30 minuti circa contamina il sangue, il liquido cerebrospinale e si accumula nella barriera emato-encefalica. Dopo aver circolato, viene eliminata e poi (spero che questa sia la risposta alla domanda) la dinamica rallenta e si ha un accumulo stazionario di fluoresceina sodica per le ore successive.

Sì, è possibile ripetere l’iniezione dopo un po’ di tempo.

No. Sono disponibili solo alcuni primi report in luce bianca. La fluoresceina sodica deve quindi essere somministrata a dosaggi molto più elevati, come 20 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Allora si può avere un effetto in luce bianca, certamente. Ritengo che non sia pericolosa, ma non ho esperienza con una dose così elevata, quindi sarei molto cauto e attento.

Controlliamo sempre la funzione renale con i risultati di laboratorio e quando abbiamo un risultato normale o leggermente patologico, ma non un’insufficienza grave, la somministriamo. Non sono sicuro, ma forse esistono alcuni report sulla velocità di filtrazione glomerulare e sulle possibilità. Mi dispiace molto, non sono in grado di dare una risposta certa.

Non abbiamo mai osservato effetti collaterali. Ma ricordo, ed effettivamente è qualcosa che ho dimenticato di menzionare, che certamente esistono dei limiti all’uso della fluoresceina sodica. La ringrazio per la domanda.
La prima è naturalmente una reazione anafilattica nota all’uso precedente di fluoresceina sodica come nella chirurgia oftalmica e la cosa più importante è che non venga somministrata in pazienti con grave insufficienza renale ed epatica. Quindi questo è molto importante da ricordare, poiché la fluoresceina sodica viene eliminata per via renale dopo un paio d’ore. In questo arco di tempo l’urina diventa molto gialla e a volte anche la pelle diventa leggermente giallastra. Ma non sono mai stati riscontrati effetti collaterali con un dosaggio di 5 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Due report nella bibliografia neurochirurgica di alcuni centri asiatici riportano l’applicazione di dosi molto elevate, quattro volte maggiori rispetto a quelle per le finalità dello studio. Quindi penso di poter dire che, ricordando i criteri di esclusione, non si deve temere alcun effetto avverso.

In tutta sincerità non abbiamo mai osservato reazioni anafilattiche.

Non a livello cerebrale, ma la 5-ALA può causare gravi reazioni cutanee, molto raramente, in caso di esposizione a luce molto intensa e la fluoresceina sodica viene eliminata completamente per via renale dopo poco tempo. Non si accumula nel cervello e viene eliminata completamente dopo 12 ore. Quindi, non si accumula nel cervello né resta lì.

Non a livello cerebrale, ma la 5-ALA può causare gravi reazioni cutanee, molto raramente, in caso di esposizione a luce molto intensa e la fluoresceina sodica viene eliminata completamente per via renale dopo poco tempo. Non si accumula nel cervello e viene eliminata completamente dopo 12 ore. Quindi, non si accumula nel cervello né resta lì.

Sì. La prima pubblicazione dell’Istituto Besta di Milano, Italia, che ho mostrato nella presentazione, parla del filtro Blue 400 e la fluoresceina sodica. Non si ha quell’immagine brillante che si ottiene con il filtro Yellow 560 ma certamente lo si può usare. Non ha una lunghezza d’onda simile ma comparabile e naturalmente si può usare il filtro blu per la visualizzazione della fluoresceina sodica.

Sì. Ma non sono convinto dei suoi benefici. Esiste una pubblicazione in merito del gruppo di Münster. Ha concluso la combinazione di fluoresceina sodica e 5-ALA in filtro blu. La fluoresceina sodica evidenzia l’ambiente, ma 5-ALA evidenzia il tumore, quindi può avere benefici. Ma, nella mia esperienza, non si è rivelata visualizzazione molto affidabile dell’ambito chirurgico.

No, semplicemente perché qui non facciamo interventi di chirurgia dell’epilessia.

In Messico è off-label.

Sì lo iniettiamo. Ora lo iniettiamo durante l’induzione dell’anestesia. Dopo la determinazione della linea venosa centrale, che nel nostro ospedale avviene circa 30-45 minuti prima dell’incisione cutanea. Generalmente occorrono 60 minuti per eseguire la craniotomia: si pratica l’apertura durale e l’effetto della fluoresceina sodica si nota in un accumulo nella barriera emato-encefalica che viene interrotta per consentire un intervento indisturbato di due o tre ore almeno.

Sì, certamente.

Anche questa è una domanda molto importante. I gliomi di grado II sono molto impegnativi. Ad essere onesti, non riesco a identificare o non siamo in grado di identificare correttamente i pazienti idonei alla resezione guidata da fluoresceina sodica. Come ho detto, credo che quando si ha un’intensa attività metabolica che oggi è possibile visualizzare con una FET-PET, sia possibile utilizzare la fluoresceina sodica nei pazienti selezionati per guidare la resezione anche nei gradi bassi. Anche nei tumori di grado II che non presentano alcun effetto di contrasto con il gadolinio.

Domanda complessa. Domanda interessante e molto complessa. Normalmente i gliomi di grado II hanno entità molto eterogenee e alcuni di essi presentano un lieve aumento del contrasto. Alcuni di loro hanno un’attività metabolica più elevata e in questi casi selezionati, ma a dire il vero non ne conosco la percentuale, la fluoresceina sodica può essere un utile coadiuvante, ma questi casi devono essere identificati in futuro. Quindi al momento non sono in grado di rispondere adeguatamente a questa domanda.

Sinceramente non lo so. Non ho mai valutato e non ne sono sicuro o non ricordo un gruppo o una pubblicazione che si concentri sui benefici della chirurgia guidata dalla fluoresceina sodica negli adenomi ipofisari, ma questo deve essere valutato. Onestamente non lo so.

Sì, è una delle domande precedenti. Penso che lei intenda gli adenomi ipofisari ma davvero non lo so. Questo deve essere valutato. Non so se ci sono colleghi che lo abbiano già testato ma non ho informazioni al riguardo.

Sinceramente no, non ho esperienza nell’uso della fluoresceina sodica per gli adenomi ipofisari. Questa domanda è molto interessane, ma non ho esperienza in merito. Non possono dire nulla su questo.

L’ho fatto due o tre volte, ma i cavernomi normalmente non sono sufficientemente gadolinio-captanti e non hanno una barriera emato-encefalica dedicata e interrotta. Quindi può funzionare, ma non ha un impatto affidabile sui cavernomi.

Una volta che un tumore è stato embolizzato nella fase pre-operatoria mediante colla o spirali o altro, si verificano gravi alterazioni della perfusione vascolare e non ho esperienza riguardo alla possibilità di utilizzare la fluoresceina sodica nei tumori pre-embolizzati.

I tumori cistici evidenziano un forte contrasto una volta che il marcatore entra nella cisti. Non ho mostrato immagini, ma ho immagini molto impressionanti di tumori cistici. Soprattutto di metastasi con cisti con contrasto completo.

Sì, può essere utilizzata: in particolare il collega turco, Talat Kırış, ha una vasta esperienza nell’uso della fluoresceina sodica nella chirurgia del tronco encefalico, tumorale e vascolare. Dice sempre che è possibile visualizzare molto bene il campo chirurgico, soprattutto per quanto riguarda le piccole arterie perforanti del tronco encefalico.

Questa è una domanda interessante. Onestamente non la uso per i meningiomi. Ma i colleghi turchi si sono concentrati su questo aspetto e hanno scoperto che è possibile visualizzare bene il “dural tail”, che a volte può essere difficile da identificare nel corso dell’intervento con la luce bianca. Nei meningiomi che invadono il seno sagittale superiore, ad esempio, o il seno trasverso o sigmoideo, può essere molto utile utilizzarla. Perché così è possibile identificare facilmente la diffusione dell’invasione durale nei meningiomi.

Esistono alcune pubblicazioni di un paio di anni fa, credo del Sud America, Brasile o Argentina, su alcuni neuromi acustici per identificare i nervi cranici, la parte vestibolare del nervo cranico, ma l’ho somministrata anch’io in questi casi e non ero convinto che questo potesse davvero essere utile nel piccolo campo chirurgico per l’identificazione dei nervi cranici. Pertanto, non mi affido a questa soluzione in questo caso particolare.

Non ho capito bene, ma cercherò di rispondere nel modo più corretto possibile. Ancora una volta, la fluoresceina sodica non si lega al tumore. Non viene metabolizzata, è un permesso di leakage vascolare. Originariamente è stata concepita come colorante vascolare, proprio come il gadolinio. Hanno un peso molecolare simile. Entrambi i coloranti sono coloranti vascolari. I parametri di leakage non sono specificamente trattati nei tumori. Quindi, si accumula nella barriera emato-encefalica interrotta.

Certamente ci sono sempre domande in sospeso. La più importante oggi è la quantificazione dell’intensità del segnale della fluoresceina. Quindi ci sono gruppi che stanno lavorando su questa idea sofisticata. È possibile avere un diverso tipo di intensità della colorazione di fluorescenza e questo corrisponde all’entità del tumore o alla parte del tumore su cui si sta lavorando? Dobbiamo ancora attendere per scoprilo. Almeno qualche anno per poter dare una risposta adeguata. Ma penso, rispondendo alla parte più importante della domanda, che sia pronta per il lancio per uso clinico, certamente.

È proprio come l’ICG che viene iniettato dall’anestesista attraverso la linea venosa centrale in una dose molto bassa. Si assume un milligrammo per chilogrammo di peso corporeo e deve essere somministrato dopo la dissezione dell’aneurisma. Poi si passa al filtro e lo si inietta. Qualche secondo più tardi si ha la visualizzazione dell’aneurisma. Naturalmente non prima, ma dopo il clippaggio, per confermarne l’accuratezza e la pervietà del vaso di origine.

Solo dopo, naturalmente. Ma ho mostrato i video con i casi più evidenti al riguardo. Naturalmente non la somministrerei prima, ma solo dopo il clippaggio.

Si, è possibile ripeterle dopo un po’ di tempo. In base alla mia esperienza, bisogna attendere almeno 10-15 minuti. Ma in questo lasso di tempo, anche con una dose molto bassa, come quella sperimentata di un milligrammo per chilogrammo di peso corporeo, si ha una forte colorazione dell’endotelio, che non consente una seconda o terza iniezione subito dopo la prima. Quindi bisogna attendere 10-15 minuti e poi si può ripetere l’iniezione.

Sì, certamente. Ma quando si inizia a valutare una tecnica come questa, è anche per finalità di illustrazione e valutazione. Solo per avere una valutazione del colorante prima del clippaggio in modo tale da vedere come appare la colorazione dell’aneurisma. Ma concordo totalmente con il fatto che sia utile solo per avere la conferma dell’accuratezza del clippaggio e della pervietà del vaso di origine.

Sì, è ideale. Penso di aver sperimentato alcuni casi. Non so perché sia dovuto ad alcuni pazienti o piuttosto allo spessore delle arterie dell’endotelio? Comunque, con una dose molto bassa come 0,5 milligrammi, sì, si può essere molto fortunati, quando è possibile ripetere l’iniezione subito dopo la prima. Ma nella mia esperienza, con il nostro dosaggio di 1 milligrammo per chilogrammo, aspettiamo 10-15 minuti prima di ripeterla.

Prima di tutto, è off-label nei pazienti adulti e pediatrici. I genitori non hanno ancora dato il loro consenso scritto, ma non ci sono criteri di esclusione, nonostante l’insufficienza renale o epatica grave e, naturalmente, le reazioni anafilattiche note a seguito di un precedente uso di fluoresceina sodica come in chirurgia oftalmica. Ma non abbiamo riscontrato alcuna reazione anafilattica grave nei nostri pazienti - adulti e pediatrici - con un dosaggio di 5 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Gli unici due report provengono dall’Asia, decenni fa, con dosi molto elevate e hanno avuto un calo intraoperatorio della pressione sanguigna che è stato completamente reversibile. Esistono solo due report in letteratura.

Sì, può essere utilizzata in modo molto vantaggioso con una dose molto, molto bassa di fluoresceina sodica somministrata per via endovenosa nello stesso modo. È somministrabile dai 30 ai 45 minuti prima dell’intervento chirurgico legato a tumori pediatrici di natura diversa. Lo abbiamo usato e continuo a raccomandarne l’utilizzo perché non è certo che 5-ALA sia efficace nella vasta gamma di tumori pediatrici.

Penso che la formazione sia necessaria. La formazione è molto breve ma intensa. Forse Sebastian può rispondere
Sebastian: Noi di Zeiss offriamo corsi di formazione - quando non è in corso una pandemia di coronavirus - due volte l’anno a Ratisbona con il Prof. Schebesch e il suo team, dove si apprendono tutti i dettagli importanti su questo filtro e sul colorante. Due volte l’anno proponiamo anche un corso di formazione a Milano presso l’Istituto Besta con il Dr. Acerbi. Per registrarsi, la cosa migliore è rivolgersi all’organizzazione di vendita locale che gestirà tutto al meglio.

Sì. È stata in grado di identificare le interfacce dei tumori cerebrali, ma è ancora in fase di valutazione scientifica. Speriamo di poter pubblicare i primi risultati nel prossimo futuro, ma dobbiamo aspettare di poter avviare legalmente lo studio.