Il ruolo dell’OCTA nella gestione dell’AMD e dell’atrofia geografica

La forma neovascolare della degenerazione maculare legata all’età (AMD) costituisce il 10% di tutte le AMD, ma è responsabile fino al 90% di tutti i casi di cecità legale legata all’AMD.1 Questo carico sproporzionato di perdita della vista è il motivo per cui tutti i medici devono prestare massima attenzione nella gestione dei pazienti affetti da AMD, identificando precocemente la neovascolarizzazione e iniziando tempestivamente il trattamento. L’OCT ha rivoluzionato il modo in cui rileviamo e gestiamo l’AMD neovascolare, ma i sistemi di angiografia OCT (OCTA) come CIRRUS AngioPlex^® di ZEISS, continuano ad ampliare i confini dell’imaging oculare in modo che i medici possano curare meglio questi pazienti.

A differenza dell’angiografia basata su coloranti come l’angiografia con fluoresceina, che utilizza un colorante iniettabile e segnali eccitatori per visualizzare l’immagine della vascolarizzazione retinica, l’OCTA è una modalità non invasiva di imaging della vascolarizzazione oculare. L’OCTA sfrutta la varianza degli eritrociti basata sul movimento per generare immagini codificate in profondità della vascolarizzazione retinica e coroidale. L’OCTA non viene influenzata dall’accumulo di colorante o dall’offuscamento del segnale da parte dei pigmenti maculari, il che la rende particolarmente utile per l’imaging vascolare maculare dettagliato. Per questi motivi, l’OCTA è una modalità di imaging incredibilmente efficace per rilevare e seguire la neovascolarizzazione maculare (MNV). ^[DE1] A differenza delle scansioni OCT strutturali della retina, che vengono analizzate in sezione, le scansioni OCTA vengono valutate come slab di superficie. Gli angiogrammi OCT forniscono dati OCT strutturali e dati OCTA vascolari che possono essere analizzati simultaneamente. Questa combinazione di dati angiografici e strutturali consente di visualizzare la MNV, insieme ai conseguenti cambiamenti strutturali OCT che siamo abituati a vedere.

L’angiografia con fluoresceina a base di coloranti è spesso considerata la regola aurea per rilevare la MNV nell’AMD, ma a causa della sua natura invasiva, è spesso riservata ai pazienti in cui il sospetto di MNV è relativamente alto. Tuttavia, alcuni casi equivoci o ad alto rischio potrebbero richiedere lo screening della MNV anche se non raggiungono i limiti per l’esecuzione dell’angiografia con fluoresceina; per questi casi disponiamo dell’OCTA.

Gli occhi affetti da AMD intermedia con focolai iperriflettenti intraretinici, drusen di grandi dimensioni e alterazioni pigmentarie o AMD neovascolare nell’altro occhio, sono a rischio particolarmente elevato di conversione in AMD neovascolare. Questi casi ad alto rischio di AMD intermedia dovrebbero essere monitorati attentamente e presi in considerazione per lo screening della MNV al fine di favorire la diagnosi precoce della AMD neovascolare.

Con l’avvento dell’OCTA, è stata descritta una nuova forma di MNV: la MNV non essudativa. Questa è una forma asintomatica di MNV con alterazioni minime dell’architettura retinica e assenza di liquido, emorragia o essudazione. La MNV non essudativa è considerata da alcuni un precursore della MNV essudativa (il tipo standard di MNV con fluido, emorragia e/o essudazione) perché fino all’80% dei pazienti con MNV non essudativa si convertirà in MNV essudativa entro 2 anni.² L’OCTA è fondamentale per la diagnosi e la corretta gestione di questi casi che potrebbero facilmente sfuggire alla rilevazione con l’oftalmoscopia, l’acquisizione del fondo oculare e persino l’angiografia con fluoresceina, ma che sono invece prontamente visualizzabili con l’OCTA.

Lo screening con OCTA è particolarmente importante nei pazienti ad alto rischio di AMD intermedia e di MNV non essudativa, perché le MNV possono progredire a una velocità di 26 μm al giorno e causare una perdita della vista devastante.³ I dati reali hanno dimostrato che l’acuità visiva media all’inizio della terapia dell’AMD neovascolare è di 20/83,4. Considerando che il paziente medio può avere un’AMD neovascolare essudativa fino a un anno prima dell’inizio del trattamento, non sorprende che i pazienti con AMD intermedia perdano 3-5 linee di acuità visiva prima della diagnosi di AMD neovascolare.⁵ Alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti affetti da AMD neovascolare essudativa con una migliore acuità iniziale all’inizio del trattamento tendono ad avere una migliore acuità finale.^4,6 Con la possibilità di effettuare lo screening per la MNV, si spera di poter migliorare queste tendenze e impedire a un maggior numero di pazienti di perdere la vista.

OCTA nell’era del trattamento dell’atrofia geografica

L’era dell’inibizione del complemento per il trattamento dell’atrofia geografica (GA) ha aperto un’arena clinica completamente nuova. Per la prima volta, i medici saranno in grado di trattare la GA invece di restare a guardare mentre i pazienti perdono lentamente la vista. È stato dimostrato che l’inibizione del complemento rallenta la progressione della GA, ma a costo di un aumento del rischio di MNV. I pazienti sottoposti a trattamento per GA richiederanno uno screening frequente per individuare tempestivamente la MNV e iniziare il trattamento anti-VEGF. Utilizzando l’imaging OCTA seriale, la neovascolarizzazione sarà idealmente rilevata nella sua forma non essudativa, prima che si verifichino l’essudazione e la perdita della vista. Grazie a nuovi protocolli come questo, i medici saranno in grado di garantire che i pazienti con GA ottengano tutti i benefici dell’inibizione del complemento senza subire i potenziali eventi avversi della neovascolarizzazione essudativa.

Per anni, le alterazioni coroideali sono state implicate nella patogenesi della GA, ma recenti studi OCTA hanno dimostrato che le alterazioni coroideali precedono la GA.⁷ Le riduzioni del flusso coriocapillare, visualizzate con l’OCTA, tendono ad essere più grandi delle lesioni cliniche della GA. Monitorate longitudinalmente, le lesioni GA avevano maggiori probabilità di espandersi nelle aree con le maggiori riduzioni del flusso coriocapillare extra-marginale. Queste caratteristiche uniche dell’OCTA di visualizzazione coriocapillare forniscono importanti indicatori differenziali e di prognosi, che possono aiutare a personalizzare il trattamento della GA.

Così come l’OCT strutturale ha rivoluzionato l’imaging strutturale della retina e della coroide, l’OCTA ha rivoluzionato il modo di valutare la vascolarizzazione retinica e coroideale. Poiché la necessità di screening del MNV diventa sempre più vitale nell’era della GA, i medici si affideranno ulteriormente a sistemi OCTA come CIRRUS con AngioPlex^® di ZEISS per fornire cure di alta qualità ai pazienti e impedire che i soggetti affetti da AMD perdano la vista.