Lançar as bases para o sucesso na cirurgia de catarata com tecnologia avançada, parte 2

Vários fatores contribuem para o sucesso na cirurgia de catarata e influenciam a experiência dos pacientes, dos cirurgiões e da respetiva equipa cirúrgica. Neste programa interativo com quatro partes, cirurgiões de todo especializados em catarata falam sobre as perspetivas deles relativas às estratégias de otimização dos resultados na cirurgia de catarata. Começa com conselhos para uma avaliação pré-operatória adequada que irá ajudar os cirurgiões a planear a intervenção, minimizar o risco de complicações intraoperatórias e obter os resultados visuais pretendidos. O restante programa é dedicado aos desenvolvimentos tecnológicos que melhoram a segurança, a eficácia e a eficiência.

Nos últimos 50 anos, os equipamentos de facoemulsificação passaram por um processo de melhoria constante, que consistiu em numerosas atualizações incrementais. Em particular, tem sido dada atenção ao desenvolvimento de sistemas de controlo de fluidos avançados que vão controlar a pressão intraocular (IOP) e a estabilidade da câmara anterior, de modo a reduzir as complicações intraoperatórias, melhorando os resultados cirúrgicos e aumentando a satisfação do paciente.

Novidades na facoemulsificação

O ZEISS QUATERA 700 é a mais recente adição aos sistemas de facoemulsificação modernos com controlo de fluidos avançado. Estive envolvido no desenvolvimento do dispositivo, que decorreu num período de cerca de cinco anos, e usei-o para tratar mais de 1000 casos. Na minha opinião, o QUATERA 700 destaca-se da concorrência por várias razões, mas, em particular, por causa da sua inovadora bomba QUATTRO patenteada (Figura 3). Nem sendo um sistema peristáltico, nem de Venturi, a bomba QUATTRO é uma bomba de membrana que opera mediante quatro câmaras do tipo seringa que proporciona uma troca sincronizada e recíproca com perfusão e aspiração. Dispõe de duas câmaras de perfusão que controlam de forma variável a taxa de perfusão e duas câmaras de aspiração que controlam os níveis de aspiração e de vácuo. Os sensores de bomba medem o volume real de fluido irrigado e aspirado e a tecnologia compensa automática e rapidamente as fugas da incisão, para manter a IOP predefinida e uma câmara anterior muito estável.

A IOP pode ser definida entre 30 mmHg e 120 mmHg. Quando utilizo o QUATERA 700, normalmente defino a IOP como 40 mmHg ou 50 mmHg. Mesmo nos casos em que existe fuga excessiva devido a uma incisão ampla, não verifiquei a ocorrência de fenómeno de surge adicional, porque a bomba QUATTRO compensa a fuga (Figura 4).

O QUATERA 700 é também prático porque posso utilizar BSS que está disponível num saco ou num frasco. Outros equipamentos de facoemulsificação permitem utilizar apenas ou um saco ou um frasco. Por exemplo, o Centurion Vision System (Alcon), que integra uma bomba peristáltica com controlo de fluidos ativo, pode apenas utilizar um saco de BSS específico do fabricante do dispositivo, pois o recipiente tem de ser comprimido entre duas placas metálicas para proporcionar uma perfusão forçada. O Stellaris (Bausch+Lomb) tem uma bomba de vácuo que utiliza a perfusão forçada a partir de um frasco rígido através de uma bomba de ar ligada. Adicionalmente, estes sistemas, bem como o WHITESTAR SIGNATURE PRO (Johnson & Johnson Vision), que inclui bombas de Venturi e peristálticas e pode usar um saco ou um frasco para perfusão de fluidos passiva induzida pela gravidade, proporcionam apenas um aumento aproximado na irrigação para compensar o fenómeno de surge, porque não medem diretamente o volume de fluido perfundido em relação ao volume de fluidos aspirado e não dispõem de mecanismos para compensar as fugas da incisão.

Eficiência, segurança e comodidade na cirurgia

Para além da bomba QUATTRO, o QUATERA 700 tem outras funções que considero úteis para promover a segurança, a eficiência e a comodidade na cirurgia. Estas incluem a tecnologia inovadora de gestão de ultrassons que ajuda a reduzir o uso da energia por ultrassons. Conhecida como Power on Demand (POD), esta tecnologia avançada ativa automaticamente a energia dos ultrassons após a oclusão do orifício de aspiração com material nuclear e desativa automaticamente os ultrassons quando a oclusão for removida.

Portanto, ao remover os fragmentos, os cirurgiões que utilizam o QUATERA 700 podem manter a ponta de facoemulsificação no centro da câmara anterior e pressionar o pedal a fundo, porque a facoemulsificação apenas vai ser ativada quando o fragmento vem para a ponta e obstrui o orifício de aspiração. Ao utilizar o POD, os cirurgiões podem concentrar-se no que está a ocorrer no interior do olho. Para mim, eliminar a necessidade de pensar em pressionar e soltar o pedal para modular os ultrassons reduz o stress da experiência cirúrgica. Considero o POD particularmente útil nos casos com cataratas mais rígidas, nos quais é necessário limitar a quantidade de ultrassons. Na minha opinião, também é útil para evitar que cirurgiões menos experientes utilizem demasiados ultrassons ao operar as cataratas menos rígidas. Penso que os cirurgiões menos experientes têm o hábito de utilizar os ultrassons desnecessariamente nestes casos, e o POD lida com esta situação ao limitar a ativação de ultrassons aos momentos de oclusão por fragmento.

A compatibilidade com o sistema ZEISS CALLISTO eye e o ZEISS FORUM é outra característica do QUATERA 700 que valorizo bastante na minha rotina diária, pois considero que esta integração permite uma cirurgia mais controlada e eficiente. Consulte a secção «Vantagens de um workplace digital na cirurgia de catarata moderna» pelo Dr. Florian Kretz para obter informações detalhadas sobre o fluxo de trabalho digital dele.

Avaliação clínica comparativa

Para confirmar as minhas impressões clínicas sobre o desempenho cirúrgico e a segurança do QUATERA 700, realizei um ensaio clínico de cirurgião único, aleatorizando olhos para fazer a cirurgia com o QUATERA 700, o Centurion Vision System ou o WHITESTAR SIGNATURE PRO. O objetivo primário do ensaio era comparar a estabilidade da câmara anterior utilizando as diferentes plataformas, mas também considerámos a eficiência cirúrgica (tempo de facoemulsificação efetivo e total, duração por caso segundo o grau de núcleo), incidência de complicações intraoperatórias e parâmetros da córnea como um indicador da utilização de ultrassons.

O ensaio incluiu 90 olhos com catarata pouco densa (LOCS 1 a 2) e 90 olhos com catarata densa (LOCS 2+ a 4). Em todos os casos, a facoemulsificação foi executada através de uma incisão da córnea clara de 2,2 mm, usando uma técnica de corte direto e com parâmetros do equipamento selecionados como o máximo para cada plataforma (Tabela 1). Todos os olhos receberam o mesmo modelo de LIO de câmara posterior dobrável.

Foram analisados em separado os dados para cada sistema de facoemulsificação em subgrupos de olhos com catarata pouco densa e densa. A nível pré-operatório, não houve diferenças estatisticamente significativas na idade, no comprimento do eixo, na queratometria, na profundidade da câmara anterior, na espessura da córnea central, na contagem de células endoteliais ou na potência de LIO, ao comparar os diferentes grupos de equipamentos de facoemulsificação dentro dos subgrupos de catarata pouco densa ou densa.

Os resultados detalhados do estudo serão comunicados numa publicação programada. A Tabela 2 apresenta os resultados das análises aos parâmetros intraoperatórios para o grupo de catarata densa. Utilizando uma escala de quatro pontos para classificar a estabilidade da câmara anterior (Grau 1 = excelente estabilidade de câmara sem flutuações, Grau 4 = câmara instável com colapso da CA), os dados demonstraram que o QUATERA 700 com a bomba QUATTRO avançada superou o desempenho dos dois concorrentes ao proporcionar uma estabilidade da câmara anterior superior. A estabilidade da câmara média nos subgrupos de catarata pouco densa e densa operados com o QUATERA 700 foi de 1,1, o que indica uma estabilidade excelente sem flutuações.

Adicionalmente, com a tecnologia POD, o QUATERA 700 assume uma vantagem em comparação com os outros dois sistemas por reduzir o tempo de ultrassons total. Também foi observada uma diferença estatisticamente significativa entre os sistemas em favor do QUATERA 700 na análise da rotação de fluidos no subgrupo de catarata densa (Tabela 2).

O nosso estudo também avaliou a nitidez da córnea no dia 1 do pós-operatório com uma escala de 0 (nitidez perfeita) a 4 (edema difuso). Tanto nos subgrupos de catarata densa como pouco densa, a classificação foi melhor, em termos numéricos, para o QUATERA 700, em comparação com o WHITESTAR SIGNATURE PRO e o Centurion Vision System, embora as diferenças não sejam estatisticamente significativas. Além disso, a contagem de células endoteliais e a espessura da córnea duas semanas após a cirurgia foi avaliada, usando os dados de 15 olhos em cada um dos seis subgrupos cirúrgicos. Os resultados destas análises também não demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de facoemulsificação em olhos com catarata pouco densa ou densa.

O vídeo intraoperatório dos casos incluído no ensaio destaca o desempenho do QUATERA 700 e diferencia-o de outras unidades (Figura 5). O vídeo de um caso que envolve um paciente com uma catarata de grau 3 mostra a eficiência na remoção dos quadrantes nucleares com o QUATERA 700 que utilizou a combinação mais elevada de taxas de fluxo e vácuo. O vácuo elevado possibilita segurar mais facilmente durante o corte de cataratas densas e a bomba QUATTRO manteve a estabilidade da câmara anterior. Ao visualizar o vídeo, os cirurgiões podem verificar que apenas existe uma flutuação da câmara anterior, movimento da íris ou da cápsula posterior mínimos nesta intervenção realizada com o QUATERA 700.

Por outro lado, nos vídeos das intervenções realizadas com o Centurion Vision System foi observado fenómeno de surge, expansão e relaxamento da pupila, flutuação da câmara com movimento da íris e desenvolvimento de dobras na córnea (Figura 5). De facto, a única complicação intraoperatória verificada no ensaio envolveu uma rutura da cápsula posterior que ocorreu de forma secundária a surge num olho com catarata densa operada com o Centurion Vision System (Tabela 2). Foi necessária vitrectomia, mas foi possível implantar a LIO de câmara posterior no saco capsular.

As intervenções realizadas com o WHITESTAR SIGNATURE PRO foram associadas a alguma flutuação da câmara anterior. Adicionalmente, como o WHITESTAR SIGNATURE PRO utiliza uma taxa inferior à do QUATERA 700 (60 cc/min vs. 90 cc/min), na minha experiência, é menos eficaz do que este último a atrair peças nucleares para a ponta de facoemulsificação. Em resultado disto, a necessidade de mover a ponta no interior do olho para capturar as peças nucleares suscita-me algumas preocupações de segurança.

As minhas dicas cirúrgicas para utilizar o QUATERA 700

Tendo em conta a segurança que senti ao utilizar a tecnologia da bomba QUATTRO, recomendo que, quando cirurgiões experientes começam a utilizar o QUATERA 700, definam a taxa de vácuo e de aspiração para níveis altos. Não só considero que é seguro utilizar mais vácuo ao operar com o QUATERA 700, mas que operar assim torna a cirurgia mais rápida e eficiente. Nas minhas mãos, uma definição da taxa de vácuo e aspiração superior proporciona uma maior capacidade de seguimento, que me permite manter a ponta de facoemulsificação na zona de segurança no centro da pupila. Pela minha experiência, aumentar a segurança ao utilizar outros equipamentos implica utilizar parâmetros mais baixos, que reduzem a eficiência. Em alternativa, os cirurgiões podem escolher usar uma ponta com um sistema de bypass de aspiração, mas este equipamento também compromete a eficiência, pois reduz a capacidade de segurar e de seguimento.

Suspeito que os cirurgiões menos experientes podem sentir-se mais à vontade se definirem o vácuo para 500 mmHg quando começam a utilizar o QUATERA 700. Nos primeiros casos com o QUATERA 700, os meus internos definiam o vácuo para 300 mmHg. Com esta abordagem, tinham de mover a ponta de facoemulsificação para a periferia de modo a aceder aos fragmentos nucleares, algo perigoso porque a câmara anterior é menos profunda na periferia e a ponta de facoemulsificação aproxima-se da cápsula posterior, da córnea e da íris. Quando os meus internos mudaram a definição do vácuo no QUATERA 700 para 500 mmHg e seguiram o meu conselho de manter a ponta de facoemulsificação no centro, estavam mais descontraídos e eram capazes de desfrutar enquanto faziam a cirurgia.

Conclusão

O sistema de facoemulsificação QUATERA 700 integra a bomba QUATTRO inovadora que mantém a estabilidade da câmara anterior, mesmo com taxas de vácuo e fluxo superiores, para uma maior segurança e eficiência. Inclui o novo sistema de gestão de ultrassons POD que, na minha opinião, reforça adicionalmente a segurança e a eficiência mediante a redução dos ultrassons totais usados. Para além disso, o QUATERA 700 faz parte de um cockpit cirúrgico que integra o equipamento de diagnóstico e cirurgia sem falhas e que assim potencia a eficiência no meu bloco operatório.