Avanços nas técnicas guiadas por fluoresceína em tumores cerebrais e neurocirurgia vascular

Na Alemanha, é a Alcon. No resto do mundo não sei bem, mas tenho a certeza absoluta de que está disponível, porque, como disse, na cirurgia oftalmológica é utilizada em todo o lado há décadas. Por isso, deve estar disponível e nós utilizamos o mesmo produto que fornecem para a cirurgia oftalmológica.

Na Alemanha custa menos de 10 euros e o filtro, claro, para o microscópio.

Existem alguns relatos na literatura provenientes de centros asiáticos da década de 1990 e do início da década de 2000, nos quais foram administrados 20 miligramas por quilograma de peso corporal. Os dois relatórios sobre queda da pressão arterial intraoperatória foram feitos com essas doses elevadas. Portanto, não recomendaria administrar mais de 5 miligramas por quilograma de peso corporal. Quando tiver o filtro - isto é crucial - pode diminuir a dose até mesmo para 2 ou 3 miligramas por quilograma de peso corporal.

Existem alguns relatos na literatura provenientes de centros asiáticos da década de 1990 e do início da década de 2000, nos quais foram administrados 20 miligramas por quilograma de peso corporal. Os dois relatórios sobre queda da pressão arterial intraoperatória foram feitos com essas doses elevadas. Portanto, não recomendaria administrar mais de 5 miligramas por quilograma de peso corporal. Quando tiver o filtro - isto é crucial - pode diminuir a dose até mesmo para 2 ou 3 miligramas por quilograma de peso corporal.

A dinâmica: Tal como nos procedimentos vasculares, verificámos que circula de forma muito intensa, manchando imediatamente o endotélio e acumulando-se nos minutos seguintes na barreira hematoencefálica rompida e, durante os 30 minutos seguintes, digamos, contamina o sangue, o LCR e acumula-se na barreira hematoencefálica, mas depois de circular é lavada e, em seguida, e espero que esta seja a resposta à pergunta, a dinâmica abranda e, então, temos uma acumulação estacionária de fluoresceína de sódio durante as horas seguintes.

Sim, pode repetir-se após algum tempo.

Não. Existem relatórios iniciais sob luz branca. A fluoresceína de sódio tem de ser administrada em doses muito mais elevadas, como 20 miligramas por quilograma de peso corporal. Nesse caso, até se pode ter um efeito sob a luz branca, sim. Mas penso que não é realmente perigoso, mas não tenho experiência com uma dose tão elevada, por isso, seria muito cauteloso e cuidadoso.

Verificamos sempre a função renal com os resultados laboratoriais e, quando temos um resultado normal ou ligeiramente patológico, mas não uma falha grave, administramos a fluoresceína. Não tenho a certeza, mas talvez existam alguns relatórios sobre a taxa de filtração glomerular e as possibilidades, mas lamento muito, não sei.

Nunca observámos efeitos indesejados. Mas há que ter em conta, e isto é algo que me esqueci de dizer, que existem, naturalmente, algumas limitações à utilização da fluoresceína de sódio. Muito obrigado por esta pergunta.
A primeira é, obviamente, uma reação anafilática conhecida à utilização anterior de fluoresceína de sódio, como na cirurgia oftalmológica, e o mais importante é não administrar em pacientes com insuficiência renal e hepática grave. Este é um aspeto muito importante a ter em conta. Porque a fluoresceína de sódio é eliminada por via renal após algumas horas. Durante esse tempo, a urina torna-se muito amarela e, por vezes, muito ligeiramente, a pele também se torna um pouco amarelada. Mas nunca foram registados outros efeitos secundários com a dose de 5 miligramas por quilograma de peso corporal. Há dois relatos na literatura neurocirúrgica de centros asiáticos com doses muito elevadas. Quatro vezes mais do que as que temos para efeitos de estudo. Por isso, penso que posso dizer que, quando nos lembramos dos critérios de exclusão, não temos de recear quaisquer acontecimentos adversos.

Para ser absolutamente honesto, nunca vimos reações anafiláticas.

Não no cérebro, mas o 5-ALA pode causar reações cutâneas graves, muito raramente, quando exposto a luz muito intensa. A fluoresceína de sódio é eliminada completamente por via renal ao fim de algum tempo. Portanto, não se acumula no cérebro e é lavada e, após 12 horas, penso eu, é completamente eliminada. Por isso, não se acumula no cérebro nem permanece.

Não no cérebro, mas o 5-ALA pode causar reações cutâneas graves, muito raramente, quando exposto a luz muito intensa. A fluoresceína de sódio é eliminada completamente por via renal ao fim de algum tempo. Portanto, não se acumula no cérebro e é lavada e, após 12 horas, penso eu, é completamente eliminada. Por isso, não se acumula no cérebro nem permanece.

Sim. A primeira publicação, do Instituto Besta em Milão, Itália, que mostrei na apresentação, é com o filtro Blue 400 e fluoresceína de sódio. Não se obtêm as imagens excelentes que se obtêm com o filtro Yellow 560, mas é claro que se pode utilizar este filtro. Não tem um comprimento de onda semelhante, mas comparável, e sim, pode utilizar o filtro azul para a visualização de fluoresceína de sódio.

Sim, utilizámos. Mas não fiquei convencido de que isso seja benéfico. Há uma publicação do grupo de Münster. Apresentaram uma conclusão sobre a combinação de fluoresceína de sódio e 5-ALA sob o filtro azul. A fluoresceína de sódio realça o ambiente, mas o 5-ALA realça o tumor, pelo que pode ser utilizada de forma benéfica. Mas, na minha experiência, não foi uma visualização realmente fiável do campo cirúrgico.

Não. Simplesmente porque aqui não fazemos cirurgia epilética em grande estilo.

É uma utilização «off-label» no México.

Sim, injetamos. Agora injetamos o corante durante a indução da anestesia. Depois de o cateter venoso central ter sido colocado, o que acontece aqui no nosso hospital cerca de 30 a 45 minutos antes da incisão na pele. Digamos que passados 60 minutos, é efetuada a craniotomia, é feita a abertura da dura-máter e, então, podemos ter o efeito da fluoresceína de sódio como uma acumulação na barreira hematoencefálica com lesão durante, pelo menos, duas a três horas de cirurgia, sem problemas.

Sim, sem dúvida.

Mais uma vez, uma pergunta muito importante. Os gliomas de grau II são realmente um desafio. E, para ser sincero, não consigo identificar, ou não somos capazes de identificar corretamente, os pacientes elegíveis para uma ressecção guiada por fluoresceína de sódio. No entanto, como já referi, quando existe uma forte atividade metabólica que pode ser visualizada atualmente com um FET-PET, penso que, nesses pacientes selecionados, é possível utilizar a fluoresceína de sódio para orientar a ressecção, mesmo em tumores de baixo grau. Mesmo em tumores de grau II que não estão a ser realçados com o contraste de gadolínio.

Pergunta difícil. Boa pergunta, mas muito difícil. Normalmente, os gliomas de grau II têm entidades muito heterogéneas e alguns deles apresentam um realce de contraste muito ligeiro. Alguns deles têm uma atividade metabólica mais elevada e, nesses casos, mas, para ser sincero, não conheço a percentagem, a fluoresceína de sódio pode ser um complemento útil, mas esses casos têm de ser identificados no futuro. Por isso, de momento, não posso responder adequadamente a esta pergunta.

Para ser sincero: Não sei. Nunca avaliei e não tenho a certeza disso, ou não me lembro de um grupo ou de uma publicação que se debruce sobre o benefício da cirurgia guiada por fluoresceína de sódio em adenomas da hipófise, mas isso tem de ser avaliado. Mas, para ser sincero, não sei.

Sim, essa é uma pergunta feita anteriormente. Penso que se está a referir a adenomas da hipófise e, na verdade, não sei. Tem de ser avaliado. Não tenho a certeza se alguns colegas já a testaram, mas não tenho qualquer informação sobre isso.

Para ser sincero: Não, não tenho experiência na utilização de fluoresceína de sódio em adenomas da hipófise. Esta é uma questão muito importante, mas, mais uma vez, não tenho experiência. Não posso dizer nada sobre este assunto.

Utilizei duas ou três vezes, mas os cavernomas normalmente não são adequadamente realçados com o gadolínio e não temos uma rotura específica da barreira hematoencefálica. Por isso, pode funcionar, mas não é que esteja a afetar os cavernomas de forma fiável.

Uma vez que um tumor é embolizado no pré-operatório por cola ou bobinas ou o que quer que seja, há alterações graves na perfusão da fuga vascular e não tenho experiência na possibilidade da utilização de fluoresceína de sódio em tumores pré-embolizados.

Os tumores quísticos apresentam um realce intenso quando o marcador entra no quisto. Não mostrei fotografias, mas tenho imagens muito impressionantes de tumores quísticos. Especialmente de metástases com um quisto com realce completo.

Sim, pode ser usado e especialmente o colega da Turquia, Talat Kırış, tem uma enorme experiência na utilização de fluoresceína de sódio na cirurgia do tronco encefálico, tumor e vascular. Está sempre a dizer que se pode visualizar muito bem o campo cirúrgico, especialmente no que diz respeito às artérias minúsculas e perfurantes do tronco encefálico.

Esta é uma boa pergunta. Para ser sincero, eu próprio não a utilizo nos meningiomas. Mas os colegas da Turquia concentraram-se nisso e descobriram que é possível visualizar muito bem a cauda dural, por exemplo, que por vezes pode ser difícil de identificar no intraoperatório sob luz branca. Nos meningiomas que invadem o seio sagital superior, por exemplo, ou o seio transverso ou sigmoide, também pode ser muito bom tê-la. Assim, é possível identificar facilmente a propagação da invasão dural nos meningiomas.

Há algumas publicações de há uns anos, creio que da América do Sul, Brasil ou Argentina, sobre alguns neuromas do acústico para identificar os nervos cranianos, a parte vestibular do nervo craniano, mas eu também a administrei nesses casos e não fiquei convencido de que pudesse realmente ajudar no pequeno campo cirúrgico para a identificação dos nervos cranianos. Por isso, não confio neste caso especial.

Não estou a perceber bem, mas vou tentar responder da melhor forma possível. Mais uma vez, a fluoresceína de sódio não está a ligar-se ao tumor. Não é metabolizada; é uma autorização de fuga vascular. Originalmente, foi concebida como um corante vascular, tal como o gadolínio. Têm um peso molecular semelhante. Ambos são corantes vasculares. Os parâmetros de fuga não são especificamente alterados nos tumores. Por isso, acumula-se na barreira hematoencefálica com rotura.

Claro que ainda há questões - sempre. Atualmente, a mais importante é a quantificação da intensidade da sinalização da fluoresceína. Por isso, há alguns grupos que estão a abordar esta ideia muito sofisticada. Será que podemos ter um tipo diferente de intensidade da coloração de fluorescência e será que isso corresponde à entidade tumoral ou à parte do tumor em que se está a trabalhar? Mas isto é algo pelo qual temos de esperar. Penso que ainda precisaremos de, pelo menos, alguns anos para podermos ter essa resposta. Mas penso, e esta foi a parte mais importante da pergunta, que está pronto para ser utilizado clinicamente - Sim, está.

É exatamente da mesma forma: a ICG é injetada pelo anestesista através do cateter venoso central numa dose muito baixa. Dá-se um miligrama por quilograma de peso corporal e tem de ser administrado depois de se ter dissecado o aneurisma. Em seguida, passa-se para o filtro e depois injeta-se. Alguns segundos depois, visualiza-se o aneurisma. Claro que não antes, mas depois da clipagem, para confirmar a exatidão da clipagem e a permeabilidade do vaso principal.

Só depois, claro. Mas eu mostrei os vídeos para ter os casos mais ilustrativos. Mas é claro que eu não a administraria antes, mas apenas depois da clipagem.

Claro que se pode repetir após algum tempo. Na minha experiência, é necessário esperar pelo menos 10 a 15 minutos. Mas, durante esse tempo, mesmo com uma dose muito baixa, como a que experimentámos de um miligrama por quilograma de peso corporal, temos uma coloração grave do endotélio, o que não permite uma segunda ou terceira injeção imediatamente após a primeira. Por isso, aguardamos 10-15 minutos e depois podemos repetir a injeção.

Sim, é claro que sim. Mas quando se começa a avaliar uma técnica como esta, por vezes é mesmo para fins ilustrativos e de avaliação. É só para avaliar o corante antes da clipagem, para ver a coloração do aneurisma. Mas concordo plenamente que só é útil para confirmar a exatidão da clipagem e a permeabilidade do vaso principal, claro.

Sim, isso é ótimo. Penso que sim, já tive alguns casos. Não sei se é alguns pacientes ou a espessura das artérias do endotélio? Seja como for, com uma dose muito baixa, como 0,5 miligramas, sim, pode ter-se muita sorte, quando se pode repetir a injeção imediatamente após a primeira. Mas, na minha experiência, com a nossa dose de 1 miligrama por quilograma, esperamos 10-15 minutos antes de a repetir.

Antes de mais, a utilização é «off-label» em pacientes adultos e na pediatria. É necessário obter o consentimento escrito dos pais, mas não existem critérios de exclusão, para além da insuficiência renal ou hepática grave e, claro, de quaisquer reações anafiláticas conhecidas de uma utilização anterior de fluoresceína de sódio, como na cirurgia oftalmológica. Mas não encontrámos nenhuma reação anafilática grave nos nossos pacientes - adultos e pediátricos - com uma dosagem de 5 miligramas por quilograma de peso corporal. Os dois únicos relatos vêm da Ásia, há décadas, com doses muito elevadas e registaram uma queda intraoperatória da pressão arterial que foi totalmente reversível. Há apenas dois relatos na literatura.

Sim, pode ser utilizada de forma muito benéfica com uma dose muito, muito baixa de fluoresceína de sódio administrada por via intravenosa da mesma forma. Cerca de 30 a 45 minutos antes da cirurgia em vários tipos de tumores pediátricos, utilizámo-lo e recomendá-lo-íamos sempre porque não é certo que o 5-ALA esteja a funcionar em crianças na variedade de tumores pediátricos.

Penso que é preciso receber formação. Trata-se de uma formação muito breve, mas muito intensiva. Talvez o Sebastian possa responder.
Sebastian: Nós, na Zeiss, damos formação - quando não temos uma pandemia de COVID-19 a decorrer - duas vezes por ano em Ratisbona, juntamente com o Prof. Schebesch e a sua equipa, onde se aprendem todos os pormenores importantes sobre este filtro e este corante, e duas vezes por ano damos também formação em Milão, no Instituto Besta, com o Dr. Acerbi. Agora, para se registar, o melhor é contactar o representante comercial local que, em seguida, pode tomar as medidas necessárias.

Sim. Foi capaz de identificar interfaces cérebro-tumor, mas ainda está a ser avaliada cientificamente. Esperamos poder publicar os primeiros resultados num futuro próximo, mas temos de esperar até podermos iniciar legalmente o estudo.