Elevação do pavimento sinusal externo guiada por microscópio (MGES): uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva

Elevação do pavimento sinusal externo guiada por microscópio (MGES): uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva

Behnam Shakibaie, Dr. med. dent., MS. Microscope-guided external sinus floor elevation (MGES) – a new minimally invasive surgical technique. Implantologie, Vol.16, p.21-30, março de 2008

Alguns autores em odontologia consideraram a perfuração acidental da membrana de Schneider como a complicação mais grave da elevação do pavimento sinusal externo. A intervenção de elevação sinusal com colocação imediata e concorrente do implante (procedimento de fase única) foi considerada igualmente arriscada na atrofia avançada da crista alveolar (categorias SA3 e SA4, de acordo com Misch). Para reduzir a incidência das ruturas de membrana e preservar o osso alveolar vestibular local, têm sido introduzidas técnicas cirúrgicas alternativas, em particular a elevação sinusal interna segundo Tatum e Summers, o método de dilatação de balão segundo Benner ou a técnica endoscópica segundo Baumann e Ewers. A necessidade de uma elevação óssea guiada pela pressão pode diminuir o cumprimento do paciente. A verificação visual incompleta ou inexistente da elevação da membrana pode reduzir o alcance da aplicação clínica destes métodos.

A utilização de instrumentos microcirúrgicos desenvolvidos de forma específica com ampliação ótica (lupa ou microscópio operatório) e iluminação otimizada permite manter um acesso externo ao seio maxilar diminuto, reduzindo simultaneamente a taxa de perfuração da membrana (1/20, 5%). Isto protege o osso alveolar vestibular, o que aumenta a estabilidade primária dos implantes colocados de forma concorrente, melhorando o fornecimento de nutrientes ao enxerto de osso subantral e reduzindo a taxa de complicações pós-operatórias.

Estes resultados foram obtidos num estudo in-office prospetivo com 17 pacientes, para o qual foram realizadas 20 intervenções de elevação do pavimento sinusal externo de fase única guiadas por microscópio.

Entre outubro de 2005 e junho de 2007, 20 seios maxilares de 17 pacientes foram tratados cirurgicamente de acordo com o método descrito aqui, no âmbito de um estudo in-office, e 38 implantes foram inseridos mediante intervenções de fase única. O historial clínico de todos os pacientes não apresentava aspetos significativos. Os pacientes tinham entre 32 e 68 anos de idade e todos eram não fumadores. Dos 17 pacientes, 11 eram do sexo feminino e seis do masculino. Oito pacientes receberam um tratamento periodontal pré-implantológico. Em 11 pacientes, as cavidades de extração recentes foram tratadas segundo a técnica de preservação de cavidade com grânulos Bio-Oss^® (Geistlich, Wolhusen, Suíça) e material esponjoso hemostático reabsorvível Stypro^® (Curasan, Kleinostheim, Alemanha).

Os exames de diagnóstico radiológicos incluíram OPG e radiografias intraorais em nove pacientes e exames CT e OPG em oito pacientes. Os dados dos pacientes examinados por tomografia computorizada foram analisados tridimensionalmente com o software de planeamento de implantes coDiagnostiX^® (IVS Solutions, Chemnitz, Alemanha). Os resultados das análises 3D permitiram criar stents de perfuração intraoperatórios. A situação óssea basal mostrava atrofias avançadas da crista alveolar em todos os casos, com alturas de osso crestal residual de 0 mm a 8 mm (categorias SA3 e SA4, de acordo com Misch).

Todas as operações de elevação sinusal foram realizadas com o microscópio operatório OPMI PROergo^® (ZEISS, Oberkochen, Alemanha), utilizando instrumentos microcirúrgicos desenvolvidos recentemente para a elevação sinusal (Helmut Zepf Medizintechnik/DCV, Seitingen, Alemanha). O protocolo cirúrgico foi igual para todos os pacientes. Quando foi necessário inserir mais de dois implantes em simultâneo, fez-se uma fenestração adicional para obter uma visibilidade intraoperatória máxima. Todos os pacientes receberam implantes Camlog (linha Screw e linha Root, Camlog Biotechnologies, Wimsheim, Alemanha) com diâmetros de 3,8 mm a 5,0 mm e comprimentos de 9 mm a 13 mm. Não foi realizado qualquer aumento lateral adicional. O material de aumento ósseo utilizado foi uma mistura de osso autólogo (Crista zygomaticoalveolaris) e grânulos Bio-Oss^® .

Quando o aumento estava concluído, todas as janelas de elevação sinusal foram cobertas com várias camadas de membrana Bio-Gide^® (Geistlich, Wolhusen, Suíça) para proporcionar uma regeneração óssea guiada (GBR). Não foi realizada a fixação de pino adicional. Os pacientes foram medicados de forma concomitante da seguinte forma:

1. 300 mg de clindamicina, três vezes por dia desde o primeiro dia pré-operatório até ao terceiro dia pós-operatório;
2. 10 mg de prednisolona (Acis, Oberhaching, Alemanha), 20 mg no primeiro dia pré-operatório e 10 mg diariamente desde o dia da operação até ao terceiro dia pós-operatório;
3. Colírio Novalgin (Aventis, Frankfurt, Alemanha) pós-operatoriamente, 15 a 20 gotas em intervalos de oito horas.

Todos os pacientes receberam instruções para não praticar desportos e para não utilizarem as respetivas próteses dentárias amovíveis até uma semana após a operação. O primeiro controlo pós-operatório foi realizado dois dias após a intervenção; as suturas foram removidas no décimo dia pós-operatório.

Ao adotar medidas para preservar a cavidade após a extração do dente, conforme descrito acima, utilizando o granulado Bio-Oss^® e o material esponjoso hemostático reabsorvível Stypro^®, foi possível preservar em grande medida a morfologia tridimensional do limbo alveolar antes da colocação do implante. O perfil de tecido mole queratinizado crestal obtido após a preservação da cavidade revelou-se particularmente útil aquando da colocação do implante.

A cicatrização pós-operatória local e geral, de um modo geral, decorreu sem incidentes em todos os pacientes, tanto após a extração e a preservação da cavidade, como após o aumento do pavimento sinusal e a inserção do implante. Ocorreu apenas um caso de perfuração de membrana (1/20, 5%), na região mesiocausal da janela sinusal; foi possível voltar a selá-la em segurança com a aplicação de uma membrana Bio-Gide® perfilada. A operação pôde prosseguir e ser concluída de acordo com o protocolo.

Sem a implantação concorrente, os procedimentos de elevação sinusal demoraram entre 30 e 60 minutos. As operações em que foram inseridos mais de dois implantes em simultâneo e preparadas duas janelas sinusais foram as mais longas. Quando o operador tiver adquirido uma certa rotina, uma elevação do pavimento sinusal (com uma janela), com a inserção de um ou dois implantes, não demora mais de 40 minutos. A estabilidade primária (de 25 Ncm a 35 Ncm) foi obtida em todos os implantes, exceto seis, nos quais a estabilidade primária foi de 15 Ncm a 20 Ncm.

Foi proporcionado um período de cicatrização de nove meses para estes últimos implantes, e para todos os outros implantes o período de cicatrização foi de cinco a seis meses. Todos os implantes puderam cicatrizar a nível subgengival. Os controlos radiológicos realizados até à data (imediatamente após a intervenção, antes da exposição, seis semanas após a exposição, imediatamente antes da inserção da superestrutura prostética, decorridos seis meses e decorrido um ano) não revelaram aspetos significativos.

Dos 38 implantes inseridos, 27 foram expostos até à data e restaurados após a osteointegração completa. A osteointegração e a estabilidade do implante foram verificadas por análise da frequência de ressonância (RFA) com a unidade Osstell^® (Integration Diagnostics, Göteborg, Suécia). A osteointegração dos implantes foi examinada radiologicamente por OPG ou por radiografia intraoral convencional nas fases relevantes. Os implantes restantes ainda se encontram na fase de cicatrização aquando da redação.